肝性脑病护理标准操作手册

肝性脑病护理标准操作手册——规范护理操作，提升肝性脑病患者照护质量一、引言肝性脑病（HE）是肝硬化、肝衰竭等严重肝病患者的常见并发症，以中枢神经系统功能失调为核心表现，护理干预的规范性直接影响患者预后与生活质量。本手册基于循证医学证据与临床实践经验，梳理肝性脑病护理的标准化流程，为临床护理人员提供可操作、同质化的照护指引。二、护理评估（一）风险因素评估重点识别诱因：消化道出血、高蛋白饮食、感染、电解质紊乱（低钾/低钠）、便秘、镇静药物使用、大量放腹水等。询问患者近期饮食结构（如蛋白摄入量、粗糙食物摄入）、用药史（镇静药、利尿剂）、排便频率及性状；监测生命体征（体温、血压、心率）、电解质水平（血钾、血钠），排查感染（如肺部、腹腔感染）征象。（二）症状体征评估按肝性脑病分期（WestHaven标准）动态观察：0期（轻微型）：仅神经心理测试（如数字连接试验）异常，无明显临床症状；Ⅰ期（前驱期）：性格改变（如淡漠/欣快）、睡眠倒错、扑翼样震颤（轻）；Ⅱ期（昏迷前期）：意识障碍（嗜睡/谵妄）、行为异常（随地便溺）、腱反射亢进、扑翼样震颤（明显）；Ⅲ期（昏睡期）：昏睡状态（可唤醒，答非所问）、肌张力增高；Ⅳ期（昏迷期）：昏迷（不可唤醒）、腱反射消失/亢进、病理征阳性。评估工具：采用Glasgow昏迷量表（GCS）量化意识状态，结合肝性脑病分级量表动态记录病情变化。（三）实验室及辅助检查评估血氨：升高提示氨中毒风险，需加强降氨护理；肝功能：关注胆红素、白蛋白、凝血功能，评估肝脏储备能力；电解质：低钾/低钠需及时纠正，避免诱发HE；脑电图：特征性三相波提示HE活动；头颅影像学：排除脑血管意外、脑疝等并发症。三、护理措施（一）环境与安全管理提供安静、光线柔和的病房，减少声光刺激（如避免突然开关灯、大声喧哗）；昏迷/躁动患者加床栏，必要时约束（需评估约束必要性，每2小时放松1次，观察皮肤完整性）；床边备开口器、舌钳，防止舌后坠或抽搐时咬伤。（二）饮食护理蛋白质摄入：根据HE分期动态调整：0~Ⅰ期：优先选择植物蛋白（如豆制品）或乳制品蛋白，每日0.8~1.2g/kg（支链氨基酸含量高，减少氨生成）；Ⅱ~Ⅳ期：暂停蛋白质摄入，待意识改善后，从0.5g/kg逐步递增（每周+0.25g/kg），优先选择鸡蛋、牛奶等优质蛋白。热量与营养：保证每日热量≥1600kcal，以碳水化合物（葡萄糖、米汤）为主，补充维生素（B族、维生素C/K）；避免粗糙、刺激性食物（如坚果、辣椒），防止消化道出血。（三）病情观察意识状态：每1~2小时评估GCS评分，记录性格、行为变化（如淡漠→烦躁）；生命体征：重点监测血压（肝衰竭时易低血压）、体温（感染时升高，肝衰竭时可体温不升）、呼吸（脑水肿时呼吸节律改变）；并发症预警：观察黑便/呕血（消化道出血）、发热（感染）、肌无力（低钾）、嗜睡（低钠），及时报告医生。（四）用药护理乳果糖：口服/保留灌肠（30~60mltid），目标每日排便2~3次（软便，pH5~6）。观察腹胀、腹泻，避免脱水/低钾；拉克替醇：按医嘱调整剂量，监测腹泻频率（每日≤4次为目标）；支链氨基酸：缓慢输注（<40滴/分），观察过敏反应（皮疹、胸闷）；利福昔明：餐前口服，观察肠道菌群失调（如腹泻、恶心）；门冬氨酸鸟氨酸：控制滴速（<20滴/分），避免恶心呕吐。（五）并发症预防感染：做好口腔护理（昏迷患者每日2次）、皮肤护理（每2小时翻身），留置导管者每日评估必要性，及时拔除；消化道出血：观察呕吐物、粪便颜色，遵医嘱使用抑酸药（如奥美拉唑），必要时协助内镜止血；脑水肿：昏迷患者抬高床头30°，观察头痛、瞳孔不等大，遵医嘱使用甘露醇（注意肾功能）。（六）心理与社会支持清醒患者：解释病情及护理措施，减轻焦虑（如“乳果糖会帮助排便，减少毒素吸收”）；昏迷患者：向家属说明护理要点（如翻身技巧、沟通方式），提供心理支持（如“意识改善后可逐步恢复饮食”）。四、健康教育与出院指导（一）饮食指导避免高蛋白（动物蛋白）、粗糙食物，戒烟酒；规律进食，多吃蔬菜水果（保持大便通畅），按病情调整蛋白量（如复查后遵医嘱从0.5g/kg逐步增加）。（二）诱因规避告知家属：出血（齿龈/消化道）、感染（发热、咳嗽）、便秘（3日无便需干预）、大量放腹水、镇静药（如地西泮）为常见诱因；识别早期症状：性格改变、睡眠倒错、手抖（扑翼样震颤），出现异常及时就医。（三）自我管理记录排便情况（目标每日1~2次软便），正确使用乳果糖（腹泻/腹胀时调整剂量）；监测体重、腹围，观察水肿、黄疸加重，及时复诊。（四）随访计划出院后1~2周复诊（查肝功能、血氨、电解质），之后每1~3个月复查；紧急情况（意识障碍、呕血黑便）立即就诊。五、护理质量控制（一）护理文书采用标准化评估单（记录意识状态、饮食量、排便次数、用药反应、出入量），保证记录及时、客观；重点记录HE分期变化、诱因排查过程、护理措施效果（如乳果糖使用后排便次数）。（二）质量监测抽查护理措施执行情况（如饮食调整准确性、乳果糖灌肠规范性）；统计患者再入院率、并发症发生率，分析护理缺陷（如便秘未及时干预），持续改进。（三）培训与考核新护士培训包含HE护理内容，定期组织案例讨论（如“感染诱发HE的护理要点”）；开展操作考核（如乳果糖保留灌肠、GCS评分），提升专业能力。结语本手册旨在为肝性脑病护理提供标准化、同质化的操作指引。护理人