乡镇卫生院慢病管理工作总结

随着居民生活方式转变与人口老龄化加剧，高血压、糖尿病等慢性病已成为影响乡镇居民健康的主要公共卫生问题。作为基层医疗服务的“守门人”，我院始终将慢性病管理作为基本公共卫生服务的核心任务，202X年围绕“精准管理、全程服务、医防融合”的目标，扎实推进各项工作，现总结如下：一、建机制、强基础，筑牢慢病管理“支撑网”（一）组织管理精细化成立以院长为组长的慢性病管理领导小组，整合公卫科、内科、中医科等科室力量，制定《慢性病规范化管理实施方案》，明确“筛查—建档—随访—干预”全流程职责。每月召开工作例会，分析管理数据、解决堵点问题（如针对随访不及时的问题，优化任务分配机制，将责任落实到家庭医生团队）。（二）筛查建档动态化通过“门诊诊疗筛查+下乡体检覆盖+村医线索上报”三维模式，全年累计筛查高血压、糖尿病等慢病患者XX人，建立电子健康档案并动态更新，档案合格率达95%以上。对新确诊患者72小时内完成建档，同步录入基本公共卫生服务系统，实现“一人一档、全程追溯”。（三）家庭医生签约常态化组建6支家庭医生团队，签约慢病患者XX人，签约率85%。团队按规范开展季度随访，结合“上门随访+电话随访+微信随访”方式，对高危人群（如血糖波动大、血压控制不佳者）增加随访频次至每月1次，全年累计随访XX人次，指导患者调整用药、饮食及运动方案，提高自我管理能力。二、抓干预、促融合，提升慢病管理“含金量”（一）个性化健康指导精准化为每位慢病患者制定“一人一策”健康方案：高血压患者侧重低盐饮食、有氧运动指导，糖尿病患者强化血糖监测、碳水化合物控制，同时发放《慢病自我管理手册》（内容涵盖饮食谱、运动计划、用药提醒等）。全年开展个性化指导XX人次，患者健康行为依从性显著提升。（二）健康宣教多元化以“普及知识、改变行为”为目标，开展“慢病防治知识讲座”12场，覆盖群众XX人次；每季度组织“名医下乡义诊”，免费测血压、血糖，提供中医适宜技术服务；利用微信公众号、村微信群推送科普短文、短视频200余条（内容包括“高血压用药误区”“糖尿病饮食技巧”等），居民慢病知识知晓率从78%提升至89%。（三）医防融合双向化与县人民医院建立“上下联动”机制：开通慢病转诊绿色通道，全年上转疑难病例23例，下转康复期患者18例；每月邀请县医院专家坐诊，开展联合查房、病例讨论，培训基层医生30人次，提升我院慢病诊疗能力（如糖尿病并发症早期识别、高血压危象处理等技术得到强化）。三、重数据、强质控，优化慢病管理“流程链”（一）信息化管理赋能依托基本公共卫生服务系统，实时录入随访数据，生成“血压/血糖控制率”“并发症发生率”等分析报表，为管理决策提供依据。针对村医信息化操作薄弱问题，开展专项培训4次，目前80%的村医可独立完成数据录入与随访记录，工作效率提升40%。（二）质量控制常态化每月抽查20%的慢病档案，重点核查随访真实性、用药指导规范性；每季度开展绩效考核，将“控制率提升”“患者满意度”等指标纳入家庭医生团队考核，对问题档案限期整改。全年共整改不规范档案120份，随访及时率从82%提升至93%。四、显成效、惠民生，彰显慢病管理“健康力”（一）慢病控制率稳步提升高血压患者血压控制率从65%提升至72%，糖尿病患者血糖达标率从58%提升至65%，并发症发生率同比下降12%，患者因慢病急性加重住院次数减少，医疗负担有效减轻。（二）居民健康意识显著增强参与健康宣教、主动体检的居民较去年增加30%，戒烟、限酒、规律运动的健康行为形成率提升15%（如辖区内吸烟人群比例从28%降至23%），居民主动咨询慢病管理问题的频次明显增多。（三）基层医疗信任度提升家庭医生签约服务满意度达92%，患者更愿意选择在我院及村卫生室就诊，县域内就诊率提升8%，“小病在基层、大病转上级、康复回社区”的分级诊疗格局初步形成。五、析不足、谋突破，明确慢病管理“新方向”（一）人力资源瓶颈待破公卫人员与临床医生“一人多岗”，慢病随访任务繁重，部分随访流于形式；村医队伍老龄化（平均年龄58岁），信息化操作能力弱，数据质量受影响。（二）患者依从性待强化部分患者（尤其是老年群体、文化程度较低者）忽视医嘱，存在“症状缓解即停药”“拒绝定期复查”等问题，导致病情反复，增加管理难度。（三）信息化建设待升级现有系统功能单一，与县医院信息系统未完全对接，随访数据需重复录入；缺乏患者端自助管理工具，无法实时监测居家数据（如血糖、血压），管理效率受限。（四）经费与设备待保障健康宣教物资（如宣传册、展板）、随访交通补贴不足；部分村卫生室血糖仪、血压计精度不足，无法满足精准监测需求，影响干预效果。六、明计划、提质效，开启慢病管理“新征程”（一）队伍建设“强能力”招聘2名公卫专业人员，充实管理队伍；每季度开展“慢病管理技能+信息化操作”培训，将村医培训纳入绩效考核，提升服务能力。（二）随访服务“智能化”开发“慢病管理小程序”，患者可自助上传血压、血糖数据，系统自动提醒复诊、服药；组建“慢病病友互助群”，分享健康经验，家庭医生在线答疑，提高患者依从性。（三）信息化建设“破壁垒”申请专项经费升级系统，实现与县医院HIS系统数据互通；为患者配备智能监测设备（如蓝牙血糖仪、血压计），实时同步数据，医生动态调整方案。（四）医防融合“深拓展”与县医院共建“慢病联合门诊”，每周固定专家坐诊，开展联合查房、病例讨论；争取医保政策支持，对依从性好的患者给予门诊报销倾斜，减轻就医负担。（五）健康促进“创特色”结合“世界高血压日”“联合国糖尿病日”等节点，开展“慢病防治赶大集”“中医养生进万家”等特色活动，制作科普短视频（如“1分钟学会测血糖”），扩大健康知识覆盖面。结语202X年，我院慢病管理工作在探索中前进、在实践中完善