常见心血管病治疗标准操作流程

常见心血管病治疗标准操作流程心血管疾病是全球致残、致死的主要病因，涵盖冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等多类疾病。治疗标准操作流程（SOP）是保障诊疗同质化、提升预后的核心工具，需结合指南共识与临床实践动态优化。本文梳理常见心血管病的诊疗SOP，为临床决策提供实用参考。一、冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）冠心病以心肌缺血为核心病理，涵盖心绞痛、心肌梗死（心梗）等类型，治疗需兼顾“缺血缓解”与“预后改善”。（一）诊断评估流程1.症状识别：典型心绞痛为胸骨后压榨性疼痛，向左肩/臂、下颌放射，持续3~5分钟，休息或硝酸甘油可缓解；老年、糖尿病患者可表现为胸闷、气短、上腹痛等不典型症状。2.辅助检查：心电图（ECG）：静息ECG可发现ST-T改变、病理性Q波（陈旧心梗）；发作时ECG捕捉ST段压低/抬高（变异型心绞痛）是关键依据。心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是急性心梗（AMI）的核心诊断指标，发病3~6小时升高，10~24小时达峰。影像学检查：冠脉CTA（CT血管成像）初筛冠脉狭窄；冠脉造影（CAG）是诊断“金标准”，同时指导血运重建策略。功能学评估：负荷试验（运动/药物负荷ECG、心肌核素显像）判断缺血范围及程度。（二）治疗策略1.药物治疗（基础核心）抗血小板：非ST段抬高型心梗（NSTEMI）/不稳定型心绞痛（UA）患者，立即启动双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷），持续12个月；ST段抬高型心梗（STEMI）患者，溶栓或介入术后均需双联抗血小板，替格瑞洛优先（无禁忌时）。调脂稳定斑块：所有患者启动他汀类药物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下（极高危者<1.4mmol/L）；他汀不耐受或未达标时，联合依折麦布、PCSK9抑制剂。抗心肌缺血：硝酸酯类（缓解发作）、β受体阻滞剂（降低心肌耗氧，心率控制在55~60次/分）、钙通道阻滞剂（变异型心绞痛首选地尔硫䓬）。预后改善：ACEI/ARB（合并心衰、心梗后）、醛固酮拮抗剂（心梗后LVEF≤40%且有症状者）。2.血运重建决策STEMI：发病12小时内（或24小时内有持续缺血证据），首选急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）；若无法及时PCI（>120分钟延迟），且无溶栓禁忌，可静脉溶栓（尿激酶、rt-PA等），溶栓后3~24小时评估是否需补救PCI。NSTEMI/UA：根据GRACE评分（≥140分为高危）、冠脉狭窄程度（≥70%且为罪犯血管），选择早期PCI（24~72小时内）或保守治疗（药物+密切监测）。慢性稳定型心绞痛：药物效果差、缺血范围大，或冠脉多支病变，可考虑冠脉旁路移植术（CABG）。（三）监测与随访术后随访：PCI后1、3、6、12个月复查血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶；12个月后每年复查，高危患者术后1年复查冠脉CTA或造影。长期管理：戒烟限酒、控制血压（<130/80mmHg）、血糖（HbA₁c<7%），每3~6个月评估生活方式与药物依从性，调整方案。二、高血压高血压是心血管事件的“上游病因”，治疗需兼顾“血压达标”与“靶器官保护”。（一）诊断与分层1.血压测量：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（或家庭自测≥135/85mmHg）可诊断；动态血压监测（ABPM）评估昼夜节律（杓型/非杓型/反杓型）及清晨高血压。2.危险分层：结合血压分级（1、2、3级）、心血管危险因素（年龄、血脂、血糖、吸烟等）、靶器官损害（左室肥厚、微量白蛋白尿等）、并发症（心梗、心衰、卒中、肾病），分为低、中、高、很高危。（二）治疗流程1.生活方式干预（贯穿全程）限盐（<5g/d）、减重（BMI<24kg/m²）、规律运动（每周150分钟中等强度）、戒烟限酒、增加钾摄入（新鲜果蔬）。2.药物治疗启动时机很高危/高危患者：确诊后立即启动药物+生活方式干预。中危患者：生活方式干预1~3个月，血压未达标（<140/90，合并糖尿病/肾病<130/80）启动药物。低危患者：生活方式干预3~6个月，血压未达标启动药物。3.药物选择与联合单药首选：ACEI（贝那普利）、ARB（厄贝沙坦）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（氨氯地平）、利尿剂（氢氯噻嗪），根据合并症选择（如心衰选ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂；老年单纯收缩期高血压选钙通道阻滞剂）。联合方案：优先选择“ACEI/ARB+钙通道阻滞剂”“ACEI/ARB+利尿剂”“钙通道阻滞剂+利尿剂”；三药联用推荐“ACEI/ARB+钙通道阻滞剂+利尿剂”；难治性高血压（三药足量仍未达标）可加用螺内酯（无禁忌时）、α受体阻滞剂等。（三）监测与调整初始治疗：每2~4周随访，调整药物剂量或种类，直至血压达标；达标后每3~6个月随访，监测血压、电解质（利尿剂/ACEI/ARB）、肾功能（ACEI/ARB）。特殊人群：老年患者（避免血压过低，收缩压目标130~150mmHg）、妊娠高血压（首选拉贝洛尔、甲基多巴）、高血压急症（静脉给药，如硝普钠、乌拉地尔，1~2小时内降压25%，24~48小时达160/100mmHg左右）。三、心力衰竭心力衰竭（心衰）是心脏结构/功能异常导致的临床综合征，治疗需分“分期管理”与“分型干预”。（一）分期与诊断1.分期（AHA/ACC）：A期：心衰高危（如高血压、糖尿病、冠心病史），无心脏结构/功能异常。B期：心脏结构异常（左室肥厚、瓣膜病），但无心衰症状。C期：有结构异常+心衰症状（呼吸困难、乏力、水肿）。D期：难治性终末期心衰，需特殊干预（心脏移植、左室辅助装置）。2.诊断：症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿。辅助检查：BNP/NT-proBNP（排除非心源性呼吸困难，C期患者BNP通常>400pg/ml）；超声心动图（评估左室射血分数LVEF，区分HFrEF、HFmrEF、HFpEF）；心脏MRI（评估心肌病变）。（二）治疗策略1.射血分数降低型心衰（HFrEF，LVEF<40%）金三角药物：ACEI/ARB/ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：无禁忌时，ACEI起始小剂量，逐渐滴定至目标剂量（如依那普利10~20mgbid）；不耐受ACEI者换ARB；HFrEF患者优先选ARNI（替代ACEI/ARB）。β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）：病情稳定后启动，小剂量起始，每2~4周加量，目标心率55~60次/分。醛固酮拮抗剂（螺内酯）：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级，无高钾血症（血钾<5.0mmol/L）、肾功能不全（eGFR>30ml/min）时使用。利尿剂：有液体潴留时，袢利尿剂（呋塞米）起始，根据体重调整剂量，维持干体重。器械治疗：LVEF≤35%、窦性心律、QRS时限>130ms，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）；心梗后LVEF≤30%，植入ICD（心律转复除颤器）预防猝死。2.射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%）针对基础疾病（高血压、冠心病）和共病（房颤、肥胖、睡眠呼吸暂停）治疗。药物：利尿剂缓解水肿；控制血压（优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂）；房颤患者控制心室率（β受体阻滞剂、地高辛）并抗凝。（三）随访与管理定期随访：每1~2个月评估症状（NYHA分级）、体重、电解质、肾功能，调整利尿剂及金三角药物剂量；每3~6个月复查超声心动图、BNP。急性加重处理：住院患者给予静脉利尿剂、血管扩张剂（硝普钠），必要时正性肌力药（左西孟旦）；出院后优化口服药物，加强患者教育（限盐、监测体重、避免诱因）。四、心房颤动（房颤）房颤以“不规则的不规则”心律为特征，治疗需平衡“卒中预防”“节律控制”与“室率管理”。（一）诊断与分型1.诊断：心电图（ECG）或动态心电图（Holter）显示P波消失，代之以f波，心律绝对不齐。2.分型：阵发性房颤：持续<7天（常<48小时），可自行转复。持续性房颤：持续≥7天，需药物/电复律转复。长程持续性房颤：持续≥1年，拟转复。永久性房颤：患者/医生决定放弃转复，以控制心室率、抗凝为主。（二）治疗流程1.卒中风险评估采用CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史、血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）），男性≥2分、女性≥3分建议口服抗凝药（NOAC优先，如达比加群、利伐沙班；瓣膜性房颤选华法林）。2.节律控制药物复律：新发房颤（<48小时）可尝试普罗帕酮（无器质性心脏病）、胺碘酮（器质性心脏病）。电复律：药物复律失败或房颤伴血流动力学不稳定（低血压、心衰），立即同步直流电复律。导管消融：阵发性房颤、药物无效或不耐受，消融成功率较高；持续性房颤可考虑，但复发率相对高。3.室率控制急性期：静脉β受体阻滞剂（艾司洛尔）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫䓬），目标心率<110次/分；伴心衰时用地高辛。慢性期：口服β受体阻滞剂、地尔硫䓬、地高辛，静息心率控制在60~80次/分，活动时<110次/分。（三）长期管理抗凝监测：NOAC无需常规监测凝血，华法林需INR维持在2.0~3.0，每月复查。随访：每3~6个月评估房颤类型、心率/节律、卒中风险、出血风险，调整治疗方案；每