乡镇卫生院慢病管理服务规范

一、引言慢性病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题，其病程长、致残率高、管理难度大的特点，对基层医疗卫生服务能力提出了更高要求。乡镇卫生院作为基层医疗服务的“守门人”，承担着慢性病筛查、随访、干预及双向转诊的核心职责。规范慢病管理服务流程，提升服务质量，不仅是落实分级诊疗制度的关键环节，更是降低慢病危害、提高居民健康素养的重要保障。本文立足基层医疗实践场景，从服务对象、内容、流程、质量控制及保障措施等方面，梳理乡镇卫生院慢病管理的规范化路径，为基层医疗机构提供实操性参考。二、服务对象与范围乡镇卫生院慢病管理服务对象涵盖确诊慢性病患者（如高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中等）、高危人群（如肥胖、血脂异常、有慢病家族史者）及康复期患者（如脑卒中后遗症、术后需长期管理的患者）。服务范围覆盖辖区常住居民，以家庭医生签约服务为纽带，建立“个人-家庭-社区”联动的管理网络，实现慢病防控的全周期覆盖。三、核心服务内容（一）健康档案动态管理为每位慢病患者建立电子健康档案，内容包括基本信息、疾病诊断、诊疗记录（含用药史、检查报告）、随访记录、健康评估等。档案需实时更新，确保与上级医院、村卫生室信息互通（如通过区域卫生信息平台共享数据）。对高危人群单独建立“风险档案”，记录生活方式、体检指标，定期评估发病风险。（二）个性化随访服务1.随访频率：根据疾病类型和病情分级确定。例如，高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次；病情不稳定或并发症患者每月随访，必要时增加随访频次。2.随访内容：症状与体征评估：询问不适症状，测量血压、血糖（糖尿病患者）、心率等；治疗依从性：核查用药情况，指导规范服药（如降压药、降糖药的服用时间、剂量调整）；生活方式干预：针对饮食（如低盐低脂、控糖饮食）、运动（如每周150分钟中等强度运动）、吸烟饮酒等习惯给予个性化建议；心理支持：关注患者焦虑、抑郁情绪，通过倾听、科普缓解心理压力（如告知慢病可防可控，减少患者恐慌）。（三）健康指导与健康教育1.个体指导：结合患者病情制定“健康处方”，内容包括饮食方案（如糖尿病患者的食物交换份法）、运动计划（如高血压患者的散步、太极拳推荐）、自我监测方法（如家庭血压、血糖监测技巧）。2.群体教育：每季度开展慢病健康讲座（如“高血压的冬季管理”“糖尿病足的预防”），通过案例分享、互动答疑提高患者自我管理能力。利用村卫生室、微信群推送科普知识，扩大健康传播覆盖面。（四）双向转诊与协同管理1.上转指征：当患者出现以下情况时，及时转至县级及以上医院：病情急剧恶化（如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒）；出现严重并发症（如脑卒中、心肌梗死）；基层无法开展的检查或治疗（如冠脉造影、胰岛素泵调整）。2.下转指征：患者病情稳定、进入康复期后，由上级医院转回乡镇卫生院，继续开展康复指导（如脑卒中后遗症的肢体功能训练）、延续性治疗（如术后抗感染、慢病维持用药）。3.转诊流程：填写《双向转诊单》，明确转诊原因、既往诊疗史，确保上下级医院信息衔接；随访医生跟踪患者转诊后治疗情况，及时更新档案。四、服务流程与操作规范（一）筛查与建档1.主动筛查：通过年度体检（如65岁及以上老人免费体检）、门诊就诊（如高血压患者首诊登记）、村医上报（如发现辖区新增慢病患者）等方式，识别慢病患者及高危人群。2.建档要求：确诊患者24小时内录入电子健康档案，信息完整率≥95%；高危人群档案需标注风险等级（如“高血压高危”“糖尿病前期”），并制定干预计划。（二）随访与干预1.随访准备：提前3天通过电话、短信提醒患者随访时间，准备随访工具（血压计、血糖仪、随访表）。2.现场随访：评估病情：记录症状、体征，复核实验室指标（如糖化血红蛋白、血脂）；调整方案：根据评估结果调整用药（如血压未达标时联合用药）、生活方式建议（如体重超标者增加运动强度）；记录与反馈：将随访信息录入系统，向患者反馈健康状况，发放“随访告知单”明确下次随访时间。3.远程随访：对行动不便患者，通过视频问诊指导用药、监测指标（如患者拍摄血糖监测结果照片上传），每半年至少现场随访1次。（三）质量监控与持续改进1.数据核查：每月抽查20%的随访档案，检查信息准确性（如血压值与用药方案的逻辑关系）、随访规范性（如是否按频次随访）。2.效果评估：每季度统计管理指标：规范管理率：按指南要求随访的患者比例（目标≥85%）；控制率：血压/血糖达标患者比例（目标≥60%）；转诊成功率：上转患者得到有效救治的比例（目标≥90%）。3.问题整改：针对核查、评估中发现的问题（如随访漏项、用药指导不清晰），召开专题会分析原因，制定整改措施（如开展随访流程培训、优化电子档案填写模板）。五、保障措施（一）组织保障成立“慢病管理工作小组”，由卫生院院长任组长，临床医生、公卫人员、村医为成员，明确职责：院长统筹资源（如设备采购、人员调配），临床医生负责诊疗与随访，公卫人员管理档案与数据，村医协助筛查与入户随访。（二）人员能力提升1.定期培训：每半年开展1次慢病诊疗培训（如《基层高血压诊疗指南》《糖尿病防治指南》解读），每年组织1次“情景模拟考核”（如模拟高血压危象的应急处理）。2.激励机制：将慢病管理指标（如规范管理率、控制率）与绩效工资挂钩，对表现优秀的医护人员给予表彰或奖励。（三）物资与信息化支持1.设备配备：按服务人口比例配备血糖仪、动态血压监测仪、肺功能仪等设备，确保随访工具精准、可用。2.信息化建设：升级电子健康档案系统，实现“随访提醒、数据自动分析、转诊信息推送”功能；与县级医院HIS系统对接，方便调阅患者上级医院诊疗记录。（四）经费保障积极争取财政专项经费，用于设备购置、人员培训、健康教育材料印刷；将慢病随访、健康指导等服务纳入基本公共卫生服务项目经费支付范围，确保服务可持续开展。六、结语乡镇卫生院慢病管理服务的规范化，是提升基层医疗服务能力、推进健康中国建设的重要抓手。通过明确服务对象、优化流