国际妇产科联盟指南 肝病与妊娠(2025年)

国际妇产科联盟指南肝病与妊娠(2025年)妊娠期肝病是影响母儿健康的重要问题，需结合肝病类型、妊娠阶段及母儿状态进行个体化管理。国际妇产科联盟（FIGO）2025年更新的肝病与妊娠指南基于最新循证医学证据，针对妊娠期特有肝病及慢性肝病合并妊娠的全程管理提出以下核心建议。一、妊娠期特有肝病管理（一）妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）ICP以妊娠中晚期皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（TBA）升高为特征，TBA≥10μmol/L为诊断阈值（空腹静脉血检测），需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他原因。轻度ICP定义为TBA1039μmol/L，重度为TBA≥40μmol/L或伴黄疸、肝功能明显异常（ALT/AST＞2倍正常上限）、既往ICP导致围产儿不良结局史。治疗首选熊去氧胆酸（UDCA），推荐剂量15mg/kg/d分23次口服，治疗目标为缓解瘙痒、降低TBA及肝酶水平。治疗期间每24周监测TBA、肝功能及胎儿情况（胎动计数、NST、脐动脉血流）。重度ICP建议住院治疗，妊娠34周后可考虑引产，若出现胎儿窘迫或TBA持续＞40μmol/L，需及时剖宫产终止妊娠。产后需复查TBA及肝功能，通常产后2周内恢复正常。（二）妊娠急性脂肪肝（AFLP）AFLP多见于妊娠晚期（35周左右），起病急骤，临床表现为恶心、呕吐、上腹痛、乏力，可进展为黄疸、意识障碍、凝血功能障碍（如DIC）及多器官功能衰竭。实验室特征包括：转氨酶轻至中度升高（通常＜1000U/L）、总胆红素升高（以结合胆红素为主）、低血糖（＜2.2mmol/L）、高血氨（＞47μmol/L）、凝血酶原时间延长（INR＞1.5）。影像学检查（超声、MRI）可辅助诊断，但确诊依赖临床综合评估（如Swansea标准）。一旦怀疑AFLP，需立即终止妊娠（无论孕周），首选剖宫产（若宫颈条件不成熟）。支持治疗包括：纠正低血糖（持续静脉输注葡萄糖）、补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）、维持水电解质平衡，避免使用肝毒性药物（如镇静剂）。产后需监测肝功能（通常产后12周开始恢复）、肾功能及凝血功能，警惕产后出血及感染。（三）子痫前期相关肝损伤子痫前期（PE）合并肝损伤常见于重度PE或HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。HELLP综合征诊断标准：乳酸脱氢酶（LDH）＞600U/L（提示溶血）、AST/ALT＞70U/L、血小板＜100×10^9/L。治疗以控制血压（目标收缩压140155mmHg，舒张压90105mmHg）、硫酸镁预防子痫为主。若血小板＜50×10^9/L或有出血倾向，需输注血小板；肝包膜下血肿或破裂时需紧急手术。终止妊娠时机：孕周≥34周或病情进展迅速（如持续右上腹痛、意识改变）时立即终止；＜34周且病情稳定者，可短期（≤48小时）使用地塞米松促胎肺成熟后终止。二、慢性肝病合并妊娠管理（一）慢性乙型肝炎（CHB）妊娠前评估：HBsAg阳性者需检测HBVDNA、肝功能（ALT、AST）及肝脏弹性成像（Fibroscan）。肝功能正常（ALT≤2×ULN）、无肝纤维化（F0F1）者可正常妊娠；ALT持续＞2×ULN或肝纤维化≥F2者，建议先抗病毒治疗（首选替诺福韦酯TDF），待病情稳定后妊娠。妊娠期管理：妊娠中晚期（2428周）对HBVDNA＞2×10^5IU/mL的孕妇启动TDF抗病毒治疗（证据等级A），目标HBVDNA＜2×10^3IU/mL。治疗期间每48周监测HBVDNA及肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）。产后管理：新生儿出生后12小时内（越早越好）肌内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU（体重＜2000g者50IU），同时在不同部位接种首剂乙肝疫苗（10μg重组酵母疫苗），后续按0、1、6月完成全程接种。母亲产后46周复查HBVDNA及肝功能，若妊娠前未接受抗病毒治疗且产后ALT＞2×ULN，可继续TDF治疗（哺乳期安全）或换用恩替卡韦（需停止哺乳）。（二）自身免疫性肝炎（AIH）AIH患者妊娠前需评估疾病活动度：血清IgG正常、ALT/AST≤2×ULN、无临床症状（如乏力、黄疸）者可妊娠；活动期（IgG升高、ALT/AST＞2×ULN）建议先予泼尼松（≤20mg/d）联合硫唑嘌呤（12mg/kg/d）治疗，待病情稳定6个月后妊娠。妊娠期管理：维持泼尼松剂量（≤20mg/d），硫唑嘌呤可继续使用（需监测全血细胞计数），避免使用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等致畸药物。每46周监测肝功能、IgG及自身抗体（抗核抗体ANA、抗平滑肌抗体SMA），若ALT＞5×ULN或出现黄疸，需增加泼尼松剂量（最大40mg/d）或加用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。产后管理：约50%患者产后3个月内病情复发，需每2周监测肝功能，产后6周评估是否调整免疫抑制剂。哺乳期间泼尼松剂量≤20mg/d无需中断哺乳（药物经乳汁分泌量＜1%），硫唑嘌呤因可能抑制婴儿骨髓造血，建议暂停哺乳。（三）肝硬化及肝移植术后妊娠肝硬化患者妊娠风险极高（流产、早产、肝衰竭、食管胃底静脉曲张破裂出血风险＞30%），建议避免妊娠。若已妊娠，需严格评估肝功能（ChildPugh分级）：ChildA级（评分56分）可谨慎妊娠，ChildB/C级（评分≥7分）建议终止妊娠。妊娠期需定期（每4周）监测肝功能、血小板、凝血功能及胃镜（评估静脉曲张），避免使用肝毒性药物，分娩方式首选剖宫产（减少腹压骤增）。肝移植术后妊娠需满足：移植后至少2年、肝功能稳定（AST/ALT≤2×ULN、胆红素正常）、血肌酐＜133μmol/L、免疫抑制剂调整为他克莫司或环孢素（避免吗替麦考酚酯）。妊娠期监测免疫抑制剂血药浓度（他克莫司谷浓度510ng/mL，环孢素150300ng/mL），预防感染（如巨细胞病毒、EB病毒）及排斥反应（表现为ALT升高、胆红素升高、发热）。分娩方式根据产科指征决定，产后继续免疫抑制治疗（哺乳期间他克莫司、环孢素安全性良好）。三、多学科协作与监测所有肝病合并妊娠患者需由产科、肝病科、新生儿科组成的多学科团队（MDT）管理。监测内容包括：母体：每24周监测肝功能（ALT/AST、胆红素、TBA）、凝血功能（PT/INR、纤维蛋白原）、病毒载量（HBV/HCVDNA）及肝纤维化指标（如FibroTest）；胎儿：妊娠28周后每周行NST，32周后每2周测脐动脉血流，ICP及AFLP患者需加强胎动计数（每日3次，每次1小时，＜3次/小时需就诊）；