急性上呼吸道感染临床路径(县医院适用版)

急性上呼吸道感染临床路径(县医院适用版)一、适用对象第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD10：J00J06.9）的患者。二、诊断依据根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《内科学》（第9版，人民卫生出版社）等。1.症状：普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。急性病毒性咽炎表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。急性疱疹性咽峡炎表现为明显咽痛、发热，病程约1周。急性咽结膜炎表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。急性咽扁桃体炎起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。2.体征：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。急性病毒性咽炎可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，可有悬雍垂水肿。急性疱疹性咽峡炎可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。急性咽结膜炎可见咽及结合膜明显充血。急性咽扁桃体炎可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。3.实验室检查：血常规：病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。病原学检查：一般情况下可不做。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型；细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。三、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：J00J06.9急性上呼吸道感染疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。四、标准住院日35天。五、住院期间的检查项目1.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规。C反应蛋白（CRP）。肝肾功能、电解质、血糖。胸部X线片。2.根据患者情况可选择的检查项目：降钙素原（PCT）。咽拭子培养及药敏试验。病毒抗原检测。六、治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《内科学》（第9版，人民卫生出版社）等。1.一般治疗：休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。2.对症治疗：发热、头痛、全身酸痛等症状明显者，可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。有鼻塞、流涕者，可使用减充血剂，如伪麻黄碱等；也可使用抗组胺药，如氯苯那敏等。咳嗽症状明显者，可选用止咳祛痰药，如右美沙芬、氨溴索等。3.病因治疗：抗病毒药物：一般无需使用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。常用药物有利巴韦林、奥司他韦等。抗菌药物：有细菌感染证据，如白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰、流黄涕等，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。七、入院后第1天1.诊疗工作：询问病史及体格检查。完成病历书写。开化验单及相关检查单。上级医师查房，初步确定治疗方案。2.重点医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规。二级护理。普食。对症治疗药物（根据患者症状选用）。临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规。C反应蛋白（CRP）。肝肾功能、电解质、血糖。胸部X线片。必要时：降钙素原（PCT）、咽拭子培养及药敏试验、病毒抗原检测。八、入院后第23天1.诊疗工作：上级医师查房，根据检查结果调整治疗方案。观察病情变化，包括体温、症状缓解情况等。评估辅助检查结果。向患者及家属交代病情及注意事项。2.重点医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规。二级护理。普食。调整后的治疗药物（根据病情和检查结果调整）。临时医嘱：根据病情需要下达。九、入院后第45天（出院日）1.诊疗工作：上级医师查房，进行病情评估，确定患者是否可以出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书等。向患者及家属交代出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。2.重点医嘱：出院医嘱：出院带药。定期复诊。十、变异及原因分析1.病情加重，出现并发症，如中耳炎、鼻窦炎、气管支气管炎等