院级医疗质量检查工作制度

院级医疗质量检查工作制度院级医疗质量检查工作由医疗质量与安全管理委员会统筹领导，下设医疗质量科为执行主体，各临床、医技科室设立质控小组（由科主任任组长，副主任及高年资主治医师为成员），形成三级质控体系。医疗质量与安全管理委员会每季度召开全体会议，审议质量检查总体情况；医疗质量科负责日常检查、问题汇总及跟踪整改；科室质控小组承担本科室质量自查及落实整改任务。检查内容覆盖医疗核心制度执行、病历质量、医疗技术应用、患者安全目标落实四大维度。医疗核心制度执行重点检查：三级查房（主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日至少2次，检查记录完整性、上级医师审核签字及时性及查房内容对病情分析、诊疗计划调整的指导性）、会诊制度（普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，检查会诊记录规范性及会诊意见落实情况）、病例讨论（疑难病例讨论由科主任或副主任主持，提前24小时通知相关人员，讨论记录需包含诊断依据、鉴别诊断、治疗方案争议及最终结论；死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成，特殊病例48小时内完成，重点检查原因分析深度及改进措施针对性）、手术安全核查（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方核查，检查核查表填写完整性及关键信息一致性）、危急值管理（检验/检查科室发现危急值30分钟内电话通知临床科室，接收人员复述确认并记录时间、通知人，临床科室10分钟内处理并反馈，检查危急值登记本与电子系统记录的匹配性）。病历质量检查分为运行病历与终末病历。运行病历重点检查：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，手术记录术后24小时内完成（主刀医师书写或审核签字），抢救记录6小时内补记；检查诊断依据是否充分（症状、体征、辅助检查与诊断的关联性）、治疗方案是否合理（药物选择符合指南、手术指征明确）、知情同意书签署（需取得患者或授权委托人签字，内容涵盖风险、替代方案及费用，特殊检查/治疗需科主任审核）。终末病历检查：归档及时性（出院后3个工作日内归档）、完整性（体温单、医嘱单、护理记录等无缺失）、编码准确性（ICD10诊断编码与病历内容一致）、首页填写规范（手术级别与术者资质匹配，住院天数与实际住院日一致）。医疗技术应用检查分为限制类与非限制类技术。限制类技术需核查科室是否具备诊疗科目资质，术者是否取得相应技术准入证书，病例是否按要求向卫生行政部门备案（每例手术/操作登记备案表）；非限制类技术重点检查是否在科室诊疗范围内开展，新技术开展前是否经医院伦理委员会审批（提交可行性报告、风险评估及应急预案），是否进行术前多学科讨论（涉及多个科室或高风险病例）。患者安全目标落实检查包括：身份识别（至少使用两种方式核对，如姓名+住院号，手术患者核对体表标识）、手卫生（重点部门如ICU、手术室、新生儿室每季度手卫生依从性≥95%，其他科室≥90%，检查手消液配置及使用记录）、跌倒/坠床防范（入院4小时内完成风险评估，高风险患者悬挂警示标识，采取床栏保护、地面防滑等措施，检查评估表记录与措施落实的一致性）、用药安全（毒麻药品双人双锁管理，高危药品单独存放并标识，给药时执行“三查七对”，检查医嘱执行单与实际用药的匹配性）。检查方式采用日常抽查、专项检查、交叉检查与信息化监控结合。日常抽查由医疗质量科每日随机抽取510份运行病历、23台手术核查表、12个科室危急值登记本，现场查看查房及会诊执行情况，记录问题并拍照/录像留存证据。专项检查每季度确定12个重点环节（如围手术期管理、急诊急救流程），制定专项检查表，组织医疗质量科、护理部、院感科联合检查，必要时邀请外部专家参与。交叉检查每半年开展1次，由各科室质控员交叉检查其他科室（避免本科室人员检查本科室），检查内容涵盖核心制度执行与病历质量，结果与本科室质控考核挂钩。信息化监控通过电子病历系统提取病历超时数据（首次病程、手术记录等超时率）、危急值处理及时率（从接收至处理的时间≤10分钟的比例）、抗菌药物使用强度（每百人天DDD数）等指标，每月生成质量分析报表。检查频率规定：医疗质量科日常抽查每日进行，专项检查每季度至少1次，全面检查（覆盖所有科室）每半年1次；科室质控小组每周开展1次本科室自查，每月5日前向医疗质量科提交自查报告及整改台账；医疗质量与安全管理委员会每季度召开质量分析会，通报检查结果并部署改进任务。问题处理实行分级反馈与闭环管理。检查发现问题当场能纠正的（如查房记录未及时签字），立即提醒责任人整改；一般问题（如病历书写不规范、会诊超时）由医疗质量科3个工作日内向科室发送《质量问题反馈单》，科室5个工作日内提交整改报告（需包含问题原因分析、具体整改措施、责任人和完成时限）；重大问题（如手术患者身份错误、危急值未处理导致不良后果）24小时内提交医疗质量与安全管理委员会讨论，必要时启动责任追究程序（扣除科室质量积分、相关人员绩效奖金）。整改情况由医疗质量科在1个月内复查，复查不合格的问题加倍扣分并全院通报。检查结果与科室及个人绩效考核直接挂钩。科室年度质量积分占科室综合考核的30%，积分低于80分的取消年度评优资格；个人质量问题累计3次以上的，扣除当月绩效10%，6次以上的暂停处方权或手术权限1个月；科室连续2个季度重大问题超2例的，科主任需向委员会做书面检讨，情节严重的调整岗位。