2025年主管护师考试发现问题试题及答案

2025年主管护师考试发现问题试题及答案案例一：ICU机械通气患者护理问题分析患者张某，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入ICU，行气管插管机械通气治疗第5天。查体：T38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SPO₂95%（FiO₂40%）。口腔可见少量白色分泌物，气管插管固定带潮湿，听诊双肺底可闻及细湿啰音。查阅护理记录：近3日口腔护理执行时间分别为8:00、16:00（仅用生理盐水棉球擦拭）；体位记录显示“平卧位为主，床头抬高约15°”；气囊压力监测记录为“6:00、18:00各1次，数值22-25cmH₂O”；痰液性状记录为“黄色黏稠，每日量约50ml”。问题识别：1.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防措施落实不到位：口腔护理频次不足（机械通气患者应每2-4小时评估口腔，至少每6小时规范清洁）、清洁方法不规范（未使用氯己定含漱液或擦拭）；2.体位管理不符合要求：床头抬高未达到30-45°（指南推荐机械通气患者常规保持30-45°半卧位以减少误吸风险）；3.气囊压力监测间隔过长：推荐每4小时监测1次（持续监测更佳），当前每12小时监测可能导致压力波动未及时纠正（正常范围20-30cmH₂O，低于20cmH₂O易发生误吸）；4.痰液管理不规范：黄色黏稠痰提示感染风险，但护理记录未体现痰液引流效果评估（如吸痰前后血氧变化、气道阻力监测）。原因分析：1.护理人员对VAP核心预防措施认知不足：未掌握口腔护理的频次、工具选择（应使用软毛牙刷+氯己定）及体位要求的循证依据；2.流程执行缺乏监督：科室未建立机械通气患者专项护理核查表，导致关键措施遗漏；3.评估工具与设备配备不足：缺乏持续气囊压力监测仪，依赖人工定时测量易受排班影响；4.培训针对性弱：近期未开展机械通气护理专项培训，低年资护士对VAP高危因素识别能力不足。改进措施：1.落实VAP预防核心策略：-口腔护理：每6小时使用0.12%氯己定溶液擦拭口腔（昏迷患者用棉球+注射器冲洗，清醒患者鼓励含漱），每日至少2次软毛牙刷清洁；-体位管理：使用床头角度测量仪，确保机械通气患者持续保持30-45°半卧位（除非有禁忌证），记录调整时间及角度；-气囊压力监测：配备持续气囊压力监测仪，维持压力25-30cmH₂O，每4小时人工复核1次并记录；2.优化护理流程：制定《机械通气患者护理核查表》，包含口腔护理、体位、气囊压力、痰液性状等10项指标，每班交接时双人核对；3.加强培训与考核：组织VAP预防指南解读培训（重点讲解循证依据），对N1-N2级护士进行操作考核（口腔护理、体位调整、气囊测压）；4.动态监测感染指标：联合呼吸治疗师每日评估痰液性状、量及氧合指数（PaO₂/FiO₂），异常时及时送检痰培养。案例二：外科术后患者疼痛管理问题分析患者李某，女，42岁，因“腹腔镜胆囊切除术后24小时”转入普通病房。主诉：“切口疼痛评分6分（NRS），咳嗽或翻身时加重”。护理记录显示：术后6小时给予帕瑞昔布40mg静注，术后12小时再次给予40mg，当前距末次给药已12小时，未再用药。查体：患者蜷卧，呼吸浅快（22次/分），切口敷料干燥无渗液，肠鸣音2次/分。询问得知：患者因担心“止痛药成瘾”拒绝使用阿片类药物，护士未进一步解释。问题识别：1.疼痛评估不全面：仅记录静态疼痛评分（NRS6分），未评估动态疼痛（咳嗽、翻身时）及伴随症状（呼吸浅快提示疼痛抑制呼吸）；2.镇痛方案不合理：帕瑞昔布为非甾体抗炎药（NSAIDs），单次给药作用时间6-12小时，术后24小时仅用2次，未达到持续镇痛效果；3.患者教育缺失：未针对“止痛药成瘾”误区进行科普，导致患者拒绝更有效的镇痛方案（如弱阿片类药物）；4.多模式镇痛未落实：未联合使用局部浸润麻醉（如切口周围罗哌卡因封闭）或非药物镇痛（如经皮电刺激、放松训练）。原因分析：1.护士疼痛评估能力不足：未掌握动态疼痛评估方法（如“移动时疼痛评分”），对疼痛伴随症状（呼吸、活动受限）的关联性认识不足；2.镇痛药物选择单一：依赖NSAIDs，未根据手术类型（腹腔镜虽微创但可能存在肩背痛）和患者需求调整方案；3.医患沟通技巧欠缺：未使用“疼痛不会成瘾（普通患者成瘾率＜0.1%）”“良好镇痛利于康复”等循证信息进行有效宣教；4.多学科协作机制未建立：未与麻醉科、外科医生共同制定个体化镇痛方案，护理仅执行医嘱而缺乏主动干预。改进措施：1.规范疼痛评估流程：-使用“静态-动态”双维度评估（静卧时NRS评分+咳嗽/翻身时NRS评分），记录疼痛对睡眠、活动、呼吸的影响；-每2小时评估1次（术后24小时内），疼痛≥4分时立即报告医生；2.优化镇痛方案：-联合用药：NSAIDs（帕瑞昔布）+弱阿片类（曲马多50mg口服），必要时加用局部利多卡因贴剂；-非药物镇痛：指导患者使用腹式呼吸法（双手按压切口减轻震动）、经皮电刺激仪（设置频率100Hz，强度耐受范围）；3.加强患者教育：-用通俗语言解释“术后疼痛控制目标（NRS≤3分）”“阿片类药物短期使用成瘾风险极低”，提供书面宣教材料（附疼痛管理问答）；-鼓励患者主动报告疼痛变化（如“疼痛加重时请立即按呼叫铃”）；4.建立多学科镇痛协作组：由外科医生、麻醉医生、护士组成，术后24小时内每日早交班讨论疼痛控制效果，调整方案（如是否启用患者自控镇痛泵）。案例三：科室护理不良事件管理问题分析某三级医院普外科近3个月上报护理不良事件12例，其中给药错误4例（2例漏服降压药，1例错输抗生素，1例胰岛素剂量错误）、跌倒/坠床3例（均为术后第1日患者）、管路滑脱2例（胃管、导尿管各1例）、标本漏送3例。查阅不良事件报告表发现：7例报告描述模糊（如“未严格核对”），5例未分析根本原因（仅写“护士粗心”）；科室质控会议记录显示：仅2次讨论不良事件，整改措施为“加强核对”“提高责任心”，无具体落实方案。问题识别：1.不良事件上报质量低：描述缺乏细节（如给药错误未记录具体时间、药品名称、核对步骤），根本原因分析（RCA）未开展；2.高风险环节防控失效：给药、患者活动（术后早期）、管路固定、标本采集均为普外科高风险环节，但未针对性制定预防措施；3.整改措施空泛：未结合事件特点制定可量化的改进方案（如“加强核对”未明确核对流程优化点）；4.护士风险意识薄弱：对“术后患者首次下床跌倒高风险”“多药联合时给药顺序”等潜在风险识别不足。原因分析：1.不良事件上报培训不足：护士未掌握“SBAR”（现状-背景-评估-建议）报告格式，对RCA工具（如鱼骨图、根本原因5问法）使用不熟练；2.高风险环节流程缺陷：-给药流程：未执行“双人核对+智能扫码”（仅单人核对）；-患者活动管理：未制定“术后首次下床评估表”（如肌力、血压、疼痛评分）；-管路固定：未使用防脱专用胶布（仅普通胶布），未对患者进行管路保护宣教；3.质控管理流于形式：科室质控小组未定期分析事件趋势（如给药错误集中在中班），未将整改措施纳入护理质量考核；4.新护士带教不到位：12例事件中，7例涉及N1级护士（工作＜1年），带教老师未重点培训高风险操作。改进措施：1.提升不良事件上报质量：-培训“SBAR”报告模板（如：“15:00给患者王某输注头孢哌酮时，未核对电子医嘱，误将床号23输为25床”）；-强制开展RCA分析：每例事件由质控小组使用“5问法”追溯根本原因（如“为何错输抗生素？→未扫码核对→扫码设备故障未报修→设备维护流程缺失”）；2.优化高风险环节流程：-给药安全：实施“双人核对+智能扫码”（未扫码无法执行），中班增加1名备班护士协助核对；-防跌倒：制定《术后首次下床评估表》（评估内容：疼痛评分≤3分、血压≥90/60mmHg、肌力≥3级），评估通过后由护士陪同下床；-管路固定：胃管使用“高举平台法”固定（胶布呈“Ω”形），导尿管使用防脱固定带（标识固定时间），对患者宣教“勿自行拔管”；-标本管理：建立“标本采集-转运-接收”闭环登记本，责任护士与护工双人签字确认；3.强化质控与考核：-每月召开不良事件分析会（使用帕累托图分析高频事件），整改措施明确“责任人+完成时间+评价标准”（如“1个月内完成扫码设备维修，护士考核扫码正确