公路工程施工安全技术与管理课件 第01讲-2 事故致因理论

《公路工程施工安全技术与管理》第1讲事故致因理论演讲人2026年1月23日《公路工程施工安全技术与管理》教材配套课件，对应于教材模块一单元一模块单元任务模块一，安全生产管理单元一，安全生产管理理论……单元二，安全生产法律法规……单元三，安全教育培训……单元四，安全生产费用……单元五，安全生产事故报告……模块二，施工准备阶段安全控制…………模块三，通用作业施工安全技术…………模块四，专业工程施工安全技术…………模块五，施工安全风险评估…………模块六，劳动保护…………模块七，应急救护与应急救援…………目录01事故致因理论的产生与发展02海因里希事故致因论03轨迹交叉论04能量转移论1事故致因理论的产生与发展事故致因理论的产生与发展上世纪美国掀起“安全运动”

事件起因

1911年3月25日，纽约三角内衣工厂发生火灾，造成146名服装工人被烧死或被迫跳楼致死，是美国纽约史上最大的工业灾难。事故诱因

工厂管理人员为了防止工人翘班，将通向楼梯井和出口的门全部上锁。事件影响

这场火灾敦促了立法——《工人补偿法》，工厂主为了减少赔偿花费，纷纷投入资金和精力，改善工作场所的安全状况。不安全行为不安全状态

吓一跳冒冷汗

未遂事故轻微受伤

轻伤

死亡

重伤⑵“事件”⑶“事故”⑴“危险”致害物啊‼♫…（时空轴）首先，事故是怎么形成的…事故致因理论的产生与发展事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理等基本因素如何作用而形成事故的隐患以及造成损失的。人物环境管理事故处理事故致因理论的产生与发展事故致因模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的进行定性、定量分析，为事故的预防及人的安全行为方式，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此，先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。事故致因理论的产生与发展时期古典事故致因链从1919年格林伍德和伍兹提出“事故易发倾向论”开始；包括：海因里希事故致因论。特点

只关注事故引发者的个人特质或引发事故的直接物理原因层面进行。古典事故致因链1事故致因理论的产生与发展时期近代理论始于20世纪70年代威格斯沃斯的教育模型；包括：能量转移论、轨迹交叉论、瑟利模型等。特点

将管理因素作为事故的根本原因引入了事故致因链。古典事故致因链近代事故致因链12事故致因理论的产生与发展时期

现代理论以加拿大学者斯图尔特2000年提出的事故致因链理论为代表；包括：行为安全“2-4模型”。特点

将管理因素具体化，能指导事故预防工作。古典事故致因链近代事故致因链现代事故致因链123事故致因理论的产生与发展2海因里希事故致因论海因里希事故致因论海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。

若以A0代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故A发生，必须具备条件A、M、P、H、D五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌代表的事件都发生才行（与门），故：A0=A

•M•P•H•D据此可得：P[A0]=P[A]

•P[M]

•P[P]

•P[H]

•P[D]多米诺骨牌理论的数学模型海因里希事故致因论

从骨牌顺序中移走某一个中间骨牌。例如，尽一切可能消除人的不安全行为和物的不安全状态（H），则伤害就不会发生。A、M、P、H、D这五个事件的概率都是<1的，所以P[A0]<<1，说明伤亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如H），则有：P[A0]=P[M]•P[P]•0•P[D]•P[A]=0

于是A0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。海因里希事故致因论课堂练习一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍楼6层阳台中间搭设的毛竹脚手架上浇筑阳台混凝土，由于没有专门搭设卸料平台，吊运的混凝土只好卸在该脚手架上临时铺设的钢模板上。8时49分左右，当第三斗混凝土卸在钢模上时，这名瓦工上前清理料斗时，脚手架右侧内立杆突然断裂，钢模板滑落，瓦工随钢模板坠落到地面，脑部和内脏严重摔伤，经抢救无效死亡。

问题：运用海因里希事故模型，分析导致该起事故发生的原因，并绘制事故原因之间的逻辑关系。直接原因物的不安全状态分析根据高处作业分级（GB3608-83)，作业高度在2米及以上，属于高处作业，该案例的作业高度达到20m，属于三级高处作业。该作业严重违反了建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-91)，其卸料平台属随意搭建，用毛竹装修架代替专门的高空作业设施，存在重大隐患。人的不安全行为高处作业属于特种作业，应该由专门的人员和专门设施才能进行作业，在20m高的卸料台上作业；

将混凝土直接卸在钢模上。海因里希事故致因理论的不足体现在哪些方面？思考：课后练习间接原因

安全管理制度不完善，该建筑公司安排1名瓦工和其他3人为了图省事和减少开支，随意打折毛竹脚手架就进行作业，可见该公司对安全的重视程度不够，安全管理机制不健全，安全生产管理制度不完善。

安全监督管理不力，该施工单位对作业现场的安全监督管理不力，在此案例中不是由经过培训的专业施工人员进行施工。

它对事故的致因连锁关系的描述过于简单化，绝对化，也过多地考虑了人的因素，但尽管如此，由于其形象化和其在事故致因研究中的先导作用，仍然使其有着重要的历史地位。海因里希理论的不足3轨迹交叉论轨迹交叉论骨牌理论——海因里希模型有着明显的时代局限性，将事故连锁关系描述的过于简单化、绝对化，也过多的考虑了人的因素。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。人们逐渐认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。R.斯奇巴（R.Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。轨迹交叉论美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。轨迹交叉论轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论轨迹交叉论起因物：是指导致事故发生的物体或物质，与不安全的状态是同时存在的。致害物：是指直接引起伤害及中毒的物质或物体。例如：

1.物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是起因物，飞溅物、落下物是致害物。

2.如吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致害物。课堂练习

2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现江某倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。

问题：运用轨迹交叉论模型，分析导致该起事故发生的原因，绘制事故原因之间的逻辑关系？

管理缺陷：1.事故单位安全生产管理制度不完善；2.对作业现场的安全监管不力；3.对所租赁的设备、工具人员的统一协调管理不到位。不安全的状态：

1.带电砂轮属于Ⅰ类手持式工具，未装漏电保护；2.地面潮湿；

起因物：

未设置漏电保护

起因物：

手持式电动砂轮

。

不安全的行为：

1.操作人员未佩戴绝缘手套、未穿绝缘鞋穿拖鞋；

2.在阴雨天潮湿的地面上手持砂轮机作业。

肇事人和受害人为同一人即死者蒋某。

如何利用“轨迹交叉论”指导事故预防工作？思考：课后练习4能量转移论1961年由吉布森（Gibson）提出。在1966年由哈登（Hadden）补充。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害事故的直接原因。能量转移论思考：能量的形式有哪些？电能热能势能生物能化学能机械能能量转移论能量的种类热能机械能电能化学能电离辐射能均可导致能量的异常转移事故能量转移论生产过程中经常遇到的能量：（1）机械能：势能和动能

2006年德国9月22日，磁悬浮列车与服务机车相撞事故，共造成25人死亡、10人受重伤。

（2）热能：灼烫人体、损坏财物、引起火灾

一辆油罐车着火燃烧焚毁，共有三百多位民众需紧急疏散

（3）电能：各种电气事故，漏电、引燃易燃易爆物发生火灾、爆炸事故，灼伤人体

2005年8月11日，上海某装潢设计工程有限公司一职工在电气线路改造调试时，不慎触电死亡。

（4）化学能：使人员中毒，化学能转变为热能和机械能造成伤害

2006年江苏盐城氟源化工有限公司7·28爆炸事故

（5）电离及非电离辐射：α射线、β射线等

（6）声能

能量转移论第一类伤害由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的（例如触电）。第二类伤害是由于影响局部或全身性能量交换引起的（例如溺水、一氧化碳中毒等）。能量转移论能量是否产生伤害，造成人员伤害事故取决于：（1）人接触能量的大小；（2）接触时间和频率；（3）力的集中程度；

（4）障碍设置的早晚，越早越好。能量转移论防护能量逆流于人体的典型类型（1）限制能量：即限制能量的大小和速度，规定安全极限量，在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或装备。如限制行车速度，规定矿井照明用低压电等。（2）用较安全的能源取代危险性大的能源：有时被利用的能源的危险性较高，这时可考虑用较安全的能源代替。如用水力采煤取代爆破，应用碳灭火剂代替四氯化碳等。（3）防止能量蓄积：如控制爆炸性气体的浓度。限速（4）控制能量释放：建立防护