泌尿系结石的诊治总结2026

泌尿系结石的诊治总结20261.概述定义与分类：泌尿系统结石又称尿石症，可分为上尿路结石（肾结石和输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）。流行病学：发病率为1%-10%，我国南方地区较高，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性多于女性，好发年龄25-40岁。历史记载与治疗发展：古代医书已有记载，近现代治疗方法不断发展，目前多数结石可微创治疗。形成机制：尚未完全清楚，存在多种学说。病因总体病因：受年龄、性别等多种因素影响，代谢异常、尿路梗阻、感染、异物及药物使用是常见病因。代谢异常因素：包括形成尿结石物质排出增加、尿pH改变、抑制晶体形成和聚集物质减少、尿量减少等。局部病因因素：尿路梗阻、感染和异物可促进结石形成。药物相关因素：部分药物可作为结石成分或诱发结石形成。成分及特性总体构成：由多种盐类混合形成，不同成分结石特性不同。草酸钙结石：常见，质硬，不易碎，表面粗糙不规则，呈桑葚样，尿路平片易显影。磷酸钙、磷酸镁铵结石：与感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙不规则，呈鹿角形，尿路平片可见分层。尿酸结石：与尿酸代谢异常有关，质硬，表面光滑，呈颗粒状，纯尿酸结石尿路平片不显影。胱氨酸结石：由遗传性疾病所致，质坚，表面光滑，呈蜡样，尿路平片不显影。病理生理结石形成及停留部位：主要在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石多是排出过程中停留所致，输尿管有三个生理狭窄处，结石常停留于此。病理生理改变及相关因素：可引起尿路损伤、梗阻、感染或恶性变，与结石部位等因素有关。肾结石相关病理生理：肾盏内结石可引起肾盏积液或积脓，导致肾实质萎缩等；结石排出过程中可引起梗阻，导致肾积水和肾功能不全；还可形成鹿角形结石，合并感染或恶性变。2.上尿路结石临床表现总体表现：主要症状是疼痛和血尿，程度与结石部位等因素有关。疼痛表现：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状；输尿管结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛，疼痛剧烈难忍，沿输尿管放射，肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻。血尿表现：通常为镜下血尿，少数为肉眼血尿，活动后镜下血尿可能是唯一表现，血尿多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。恶心、呕吐表现：常与肾绞痛伴发，因输尿管与肠有共同神经支配。膀胱刺激症状表现：当结石伴感染或在输尿管膀胱壁段时可出现。并发症及其表现感染相关并发症：可并发急性肾盂肾炎或肾积脓，出现畏寒、发热等全身症状。梗阻相关并发症：可导致肾积水，双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻可出现无尿，进而导致尿毒症；小儿上尿路结石以尿路感染为重要表现形式。诊断病史和体检：询问疼痛与血尿情况、结石相关病史、既往病史等。实验室检查：血液分析检测血常规等，尿液分析可查血尿、脓尿等，结石成分分析是确定结石性质的重要依据。影像学检查超声检查：无创，首选，能显示结石及肾积水等情况，可发现小结石和阴性结石，但部分情况可能无法探及。X线检查：尿路平片能发现90%以上阳性结石，可辅助鉴别其他钙化情况；静脉尿路造影可评价结石所致肾结构和功能改变等；逆行或经皮肾穿刺造影用于特殊情况；增强CT可反映肾功能改变；甲状旁腺影像学检查可辅助判断甲状旁腺功能亢进。磁共振尿路成像（MRU）：不能显示结石，但能了解肾输尿管积水情况，适用于不适合静脉尿路造影的病人。放射性核素肾显像：用于确定分侧肾功能。内镜检查：包括经皮肾镜，输尿管硬、软镜，以及膀胱镜检查，可同时明确诊断和治疗。治疗治疗原则：根据结石性质、形态等因素实施个体化或综合治疗，病因治疗可防止结石复发。药物治疗排石治疗：结石直径＜0.6cm、表面光滑、尿路无梗阻时可采用，常用药物包括镇痛药和解痉药。溶石治疗：尿酸结石可碱化尿液、口服别嘌醇等治疗；胱氨酸结石需碱化尿液、摄入大量液体，部分药物有溶石和预防作用。辅助措施：增加液体摄入，中药和针灸可促进结石排出。肾绞痛治疗：以解痉镇痛为主，鉴别其他急腹症后用药。体外冲击波碎石治疗原理：定位后利用冲击波粉碎结石，使其随尿液排出。适应证：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。禁忌证：包括疾病相关和技术相关禁忌。碎石效果影响因素：与结石部位、大小等因素有关。并发症及处理：常见一过性肉眼血尿和肾周围血肿，严重的尿源性败血症需重视治疗；可采取低能量治疗等措施减少并发症。经皮肾镜取石术手术操作过程：超声或X线定位下穿刺，扩张通道，肾镜下取石或碎石。适用范围：适用于大部分需手术干预的肾结石。禁忌证：包括凝血功能障碍、肥胖、脊柱畸形等。并发症：常见肾实质撕裂等，出血是最危险并发症，需正确处理；可联合体外冲击波碎石治疗复杂性肾结石。输尿管镜碎石取石术手术操作过程：经尿道置入输尿管镜，进入输尿管击碎并取出结石。适用范围：适用于中、下段输尿管结石等多种情况。禁忌证：包括输尿管狭窄、出血性疾病、未控制的尿路感染等。并发症：严重并发症包括输尿管撕脱或断裂、感染性休克；常见感染和输尿管黏膜下损伤等；远期可出现输尿管狭窄或闭塞。开放手术治疗开放手术现状：目前多数上尿路结石不首选开放手术，但特定情况仍会采用。开放手术术式：包括肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术等，各有其适用情况。双侧上尿路结石手术治疗原则：根据结石部位和病人情况选择合适的治疗方法，如双侧输尿管结石应尽可能同时解除梗阻，一侧肾结石和另一侧输尿管结石一般先处理输尿管结石等。预防预防的重要性：泌尿系统结石复发率高，预防措施意义重大。预防措施大量饮水：增加尿量，稀释结石物质浓度，成人24小时尿量需在2000ml以上。调节饮食：维持饮食营养平衡，根据结石成分等调节食物构成，如限制某些食物摄入，调节尿pH等。特殊性预防：根据代谢检查结果采取针对性预防方法，去除尿路梗阻等诱因。3.下尿路结石概述原发性膀胱结石：多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，目前发生率已降低。继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生等情况，也可因异物或上尿路结石排入膀胱引发。分类及总体情况：包括膀胱结石和尿道结石，形成与多种因素相关。膀胱结石尿道结石：只见于男性，绝大多数来自肾和膀胱，尿道狭窄等情况可诱发，多数位于前尿道。临床表现膀胱结石：典型症状为排尿突然中断，疼痛放射，伴有排尿困难和膀胱刺激症状，常伴血尿和感染，憩室内结石可能仅表现为尿路感染。尿道结石：典型症状为排尿困难，呈点滴状排尿，伴有尿痛，严重者可出现急性尿潴留及会阴部剧痛，同样常伴发血尿和感染。诊断综合判断依据：根据典型症状并结合影像学检查可作出诊断，同时需留意引起结石的病因。触诊检查：前尿道结石可沿尿道直接扪及，后尿道结石经直肠指诊可触及。常用辅助诊断方法：超声检查：能发现膀胱及后尿道内的强光团及声影，还可同时检测出膀胱憩室、良性前列腺增生等相关病变。X线平片检查：能够显示绝大多数结石。平扫CT检查：几乎可以显示所有结石。膀胱尿道镜检查：可直接观察到结石，并能发现膀胱及尿道的其他病变。治疗膀胱结石碎石钳机械碎石：适用于结石直径＜2cm的情况，可处理大多数此类结石并将碎石取出。其他碎石方式：对于较大的结石，则需采用超声、激光或气压弹道碎石等方法。总体原则：采用手术治疗，同时要对病因进行治疗。若膀胱感染严重，需应用抗菌药物；如有排尿困难，应先留置导尿，以便引流尿液和控制感染。经尿道膀胱镜取石或碎石：耻骨上膀胱切开取石术：这是传统的开放手术方式，适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变等情况，但目前已不作为首选治疗方式。尿道结石治疗依据：根据结石在尿道中的部位选择合适的治疗方法。舟状窝结石处理：若结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤向尿道口，再用血管钳经尿道口伸入将结石