我国糖尿病现状和规范化诊疗培训课件

内容提要中国糖尿病现状诊断标准与控制目标慢性并发症的严重性糖尿病管理妊娠糖尿病围手术期糖尿病1中国糖尿病现状230年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO19999.7%3调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980年(兰州标准)30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986年(WHO1985)10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994年(WHO1985)21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002年(WHO1999)10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FPG筛选高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6万≥209.715.5OGTT一步法中国30年流调显示

糖尿病患病率急速增长中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.4特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%表型特点我国糖尿病患者平均BMI约25kg/m2，餐后高血糖比例高国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见我国糖尿病流行的特点和原因原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重比例增加筛查方法中国人的易感性糖尿病患者生存期增加中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.5饮食结构改变6可口可乐与肯德基7交通工具的变化8工作方式的改变910中国目前肥胖人口达3.25亿人,

占总人口25%,每年增加1.2%的肥胖者

11调查显示，最肥胖国家和地区中，南太平洋占据了前7名，依次为：瑙鲁、密克罗尼西亚联邦、库克群岛、汤加、纽埃岛、萨摩亚群岛与帕劳群岛。名列第8名的是科威特，第9名为美国（超过74％的成年人超重），基里巴斯（南太平洋岛国）名列第10近95％的瑙鲁人是胖子12131。Hossainetal.NEnglJMed2007;356:213–5;2.Oldridgeetal.JClinEpidemiol2001;54:928–34;3.Obesityandoverweight。Factsheet311/mediacentre/factsheets/fs311/en/糖尿病和肥胖：剪不断理还乱90%的2型糖尿病和体重增加相关1糖尿病和肥胖者死亡的风险是正常者的7倍2超重和肥胖加重疾病的负担：糖尿病负担增加44%、缺血性心脏病负担增加23%、肿瘤负担增加7-41%

314诊断标准与控制目标15中国糖尿病的诊断标准

仍采用WHO（1999年）标准，中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准16高血糖诊断标准糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT17中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿18慢性并发症的严重性19糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件420糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-4121糖尿病的综合管理22生活方式干预饮食治疗运动治疗23糖尿病的饮食治疗24糖尿病的饮食治疗控制饮食的原因：糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足，若不控制饮食，饭后血糖会升得很高，不仅加重胰岛β细胞的负担，而且长期持续高血糖会促发多种并发症，最终使病情恶化，甚至危及生命宜吃的食物：五谷杂粮，豆类及豆制品（有糖尿病肾病患者除外），新鲜蔬菜(尤其是叶子菜)，动物蛋白质，如肉、蛋、奶、鱼类、贝类等不宜吃的食物：甜食，富含胆固醇的食物及动物脂肪25不同食物升糖速度不同——升糖指数概念的提出为区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemicindex,GI）的概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖的影响GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。11。2007年中国居民膳食指南2。吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.26高升糖指数与中低升糖指数的界点5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中国居民膳食指南血糖血糖时间时间低GI饮食高GI饮食27世界卫生组织世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。联合国粮农组织28IDF餐后血糖管理指南《IDF餐后血糖管理指南》指出：用升糖指数（GI）评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低升糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。29影响食物升糖指数的主要因素构成该食物中碳水化合物的组成特性食物中直链与支链淀粉，其消化率不同，支链淀粉消化更快葡萄糖作为参照物为100%，果糖GI较低为23%，蔗糖为65%，因此果糖相对含量较高的食物其GI都较低食物中其他营养成分的影响膳食纤维、脂类的存在会降低其吸收速率，从而降低GI尹哲.《疾病营养学》.浙江科学技术出版社,西南交通大学出版社,P76.30影响食物升糖指数的主要因素食物的形状、特征较大颗粒的食物由于需要经过咀嚼和胃的机械磨碎过程，延长了消化、吸收时间，有利于血糖反应的缓慢、温和淀粉的制造工艺不同的加工技术与流程方法将影响淀粉的消化率，如在水中或高温下，淀粉链更易于断裂、糊化，从而易于迅速溶解尹哲.《疾病营养学》.浙江科学技术出版社,西南交通大学出版社,P76.31怎样利用GI指导糖尿病患者膳食？选择低GI和中GI的食物碳水化合物组成不同，血糖升高指数不同。糖尿病患者膳食中碳水化合物尽量不用或少用单糖和双糖类，应严格限制蜂蜜等纯糖食品，甜点等尽量不食用合理搭配食物选择高GI食物时，搭配低GI食物混合食用如粗杂粮的升糖指数较低，但是适口性较差，而细粮升糖指数较高，粗细粮搭配，既可以改善口感，又可以降低升糖指数32怎样利用GI指导糖尿病患者膳食？选择科学的加工与烹调方法粮食在精加工过程中，不仅会损失一些营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，升糖指数增高如糙米饭升糖指数为70，精米饭为83.233食物中膳食纤维含量与GI呈负相关Guevin-N（1996）报道，每日给膳食纤维20g较10g对2型糖尿病患者餐后血糖明显为好。JAmCollNutr.1996Aug;15(4):389-96.34糖尿病的运动治疗35糖尿病的运动治疗

运动是治疗糖尿病的基本措施，运动的益处：有利于血糖控制。可使体重减轻规律运动可增加血管的弹性，进而减少高血压、冠心病等大血管并发症的发生有益于身心健康运动的正确方法：一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、体操健身操、太极拳、游泳、划船及跳舞等运动强度：可根据运动时的心率评估，即：心率=170－年龄。可逐渐增加，以身体能耐受、无不良反应、达到锻炼目的为度362型糖尿病高血糖治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗37口服降糖药分类1、磺脲类药物 2、非磺脲类药物 3、双胍类药物 4、胰岛素增敏剂 5、葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇6、DDP-Ⅳ抑制剂：西格列丁，沙格列丁，阿格列丁，维格列丁38各类口服降糖药的作用部位

促泌剂胰腺胰岛素分泌葡萄糖葡萄糖苷酶抑制剂双胍类肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂DDP-Ⅳ抑制剂-GLP-1葡萄糖吸收39口服降糖药适应症糖耐量低减干预治疗2型糖尿病治疗饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者1型糖尿病应用胰岛素治疗后联合治疗40胰岛素分类与使用41

胰岛素种类—按来源不同分类1、动物胰岛素2、生物合成人胰岛素3、胰岛素类似物：

胰岛素种类—按药效时间长短分类

1、超短效2、短效3、中效4、长效／超长效5、预混42短效人胰岛素起效时间：0.5小时

达峰时间：1-3小时

持续时间：4-8小时

常规重组人胰岛素注射液澄清液体皮下注射、肌肉注射、静脉注射使用方法：三餐前注射，或静脉注射43中效人胰岛素起效时间：1.5小时达峰时间：6-9小时

持续时间：约24小时

低精蛋白重组人胰岛素注射液悬浮液体皮下注射、肌肉注射使用方法：一天一次或二次，餐前注射，或与口服药合用，睡前注射44预混人胰岛素起效时间：0.5小时

达峰时间：2-8小时

持续时间：约24小时

30/70混合重组人胰岛素注射液悬浮液体皮下注射、肌肉注射使用方法：早、晚餐前各一次45预混人胰岛素甘舒霖50R46AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.长效胰岛素-模拟生理性基础胰岛素分泌平稳、无峰值，作用维持24小时47不同作用时间胰岛素血药浓度48胰岛素使用适应证49胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭新诊断糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等50新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1C＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素/每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿51胰岛素合理使用52胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)53胰岛素泵的应用是最接近人胰岛素生理分泌曲线的降糖方法54胰岛素泵输注和正常胰腺分泌相吻合结合血糖检测,几乎可以达到接近生理需要的胰岛素量生活自由正常胰腺PumpTherapy55基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要餐前大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321随时补充大剂量

解决临时高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象56用泵前后血糖变化比较574:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)

基础－餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time胰岛素治疗方案（1）5830R：每日两次

胰岛素治疗方案(2)59胰岛素治疗方案(4)胰岛素治疗方案(3)60胰岛素治疗的不良反应低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药61妊娠糖尿病62妊娠糖尿病的流行病学通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%（WHO诊断指标）。而2008年的资料显示，通过对16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为4.3%（按照ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产等与妊娠糖尿病也有关系63妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿64妊娠期间糖尿病的管理应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理，1～2周就诊一次进行针对妊娠妇女的糖尿病教育GDM的分级：1)A1级：FPG＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L；2)A2级：FPG≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2小时血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。65通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次血糖控制的目标：空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L