2026年口腔医疗管理公司院感防控考核管理制度

2026年口腔医疗管理公司院感防控考核管理制度第一章总则第一条制定目的为规范本公司院感防控考核管理工作，强化全体员工院感防控意识，落实院感防控责任，提升院感防控工作质量，保障医疗服务安全，防范院感暴发风险，依据《医院感染管理办法》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业规范，结合口腔医疗服务行业特性与公司实际运营情况，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于公司及下属各口腔医疗机构（以下统称“各机构”）的所有部门及全体员工，涵盖临床诊疗科室、消毒供应中心、行政后勤部门等，涉及口腔医师、护士、医技人员、保洁人员、行政管理人员等各类岗位。院感防控考核的组织实施、内容标准、结果应用等全流程工作，均需严格遵守本制度规定。第三条核心原则（一）预防为主原则。考核重点聚焦院感防控关键环节，强化预防措施落实，推动院感防控工作关口前移，降低感染风险。（二）全面覆盖原则。考核范围覆盖所有部门、所有岗位及院感防控全流程，确保无死角、无遗漏，实现全员、全程、全方位管控。（三）客观公正原则。建立科学合理的考核指标体系，采用标准化、规范化的考核方式，确保考核结果真实、客观、公正，准确反映院感防控工作实际情况。（四）奖惩并重原则。将考核结果与员工绩效、晋升、评优等直接挂钩，对考核优秀的予以表彰奖励，对考核不合格的予以督促整改并追究责任，激发全员院感防控积极性。（五）持续改进原则。以考核为抓手，及时发现院感防控工作中的薄弱环节，分析问题根源，制定整改措施，形成“考核—整改—提升”的闭环管理，持续提升院感防控水平。第二章考核组织与职责第四条考核领导小组公司成立院感防控考核领导小组，由公司主要负责人任组长，分管医疗业务负责人任副组长，成员包括院感管理部门、医疗管理部门、护理管理部门、财务部门、各机构负责人等。领导小组主要职责：（一）统筹规划公司院感防控考核工作，制定年度考核计划与考核指标体系；（二）审批考核方案、考核结果及奖惩意见；（三）协调解决考核工作中存在的重大问题；（四）监督考核工作的规范开展，确保考核公平公正。第五条考核执行小组考核执行小组设在公司院感管理部门，由院感管理部门负责人任组长，成员从院感管理部门、医疗管理部门、护理管理部门抽调专业人员组成，必要时可聘请外部院感专家参与。执行小组主要职责：（一）具体组织实施院感防控考核工作，落实考核计划与考核方案；（二）开展考核前培训，规范考核标准与考核流程；（三）负责考核数据的收集、整理、分析，形成考核报告；（四）跟踪督促考核整改措施的落实，验证整改效果；（五）负责考核档案的建立与管理。第六条各机构及部门职责（一）各机构负责人为本院感防控考核第一责任人，负责组织本机构员工学习落实院感防控制度，开展自查自纠工作，配合考核执行小组完成考核任务；（二）各临床科室负责人负责本科室院感防控日常管理与自查工作，督促科室员工规范执行院感防控操作流程，及时整改自查及考核中发现的问题；（三）消毒供应中心、保洁部门等重点部门负责人，负责本部门专项院感防控措施的落实与自查，确保诊疗器械消毒灭菌、环境清洁消毒等工作符合规范；（四）全体员工需主动学习院感防控知识，严格遵守院感防控制度与操作规范，积极配合考核工作，对考核中发现的问题及时整改。第三章考核内容与标准第七条基础管理考核基础管理考核主要评估各机构及部门院感防控制度建设与落实情况，具体内容包括：（一）院感防控管理制度是否健全，是否结合本机构实际情况制定针对性的管理措施；（二）院感防控工作责任制是否落实，是否明确各岗位院感防控职责；（三）院感防控培训是否常态化开展，员工院感防控知识知晓率是否达标（要求不低于95%）；（四）院感防控相关记录（如消毒记录、灭菌记录、手卫生记录、感染监测记录等）是否完整、规范、真实。第八条临床诊疗环节考核临床诊疗环节考核聚焦口腔诊疗核心流程的院感防控，具体内容包括：（一）手卫生规范执行情况。医护人员诊疗前后、接触患者体液分泌物后等关键节点手卫生依从性是否达标（要求不低于90%），手卫生操作是否规范；（二）个人防护用品使用情况。医护人员根据诊疗操作风险等级，正确佩戴口罩、手套、护目镜/面屏，穿脱隔离衣/防护服是否规范；（三）诊疗器械消毒灭菌情况。口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范，灭菌效果是否达标（要求灭菌合格率100%），器械包装、储存、发放是否符合要求；（四）诊疗环境消毒情况。诊疗区域空气、地面、桌面、诊疗设备表面等消毒是否及时、规范，消毒记录是否完整，环境采样检测合格率是否达标（要求不低于98%）；（五）患者管理情况。是否对患者进行感染风险评估，对传染病患者是否采取隔离诊疗措施，患者诊疗过程中是否落实防护要求。第九条重点部门考核重点部门考核针对院感防控高风险部门，具体内容包括：（一）消毒供应中心。器械清洗流程是否规范，清洗质量是否达标；消毒灭菌设备运行是否正常，参数记录是否完整；灭菌物品存放环境是否符合要求，追溯管理是否到位；（二）医疗废物管理部门。医疗废物分类收集是否准确，包装、标识是否规范；医疗废物转运、暂存是否符合规定，转运记录是否完整；医疗废物处置是否委托具备资质的机构，处置凭证是否齐全；（三）检验科。检验标本采集、运输、处理过程中的院感防控措施是否落实；检验设备消毒、废弃物处理是否规范；（四）保洁部门。环境清洁消毒流程是否规范，清洁工具是否分区使用、定期消毒，清洁质量是否达标。第十条感染监测与应急处置考核感染监测与应急处置考核评估院感防控预警与应急能力，具体内容包括：（一）感染监测工作是否常态化开展，是否按规定上报院感病例，监测数据是否准确、完整；（二）院感暴发预警机制是否健全，是否能及时识别院感暴发苗头；（三）院感暴发应急预案是否完善，是否定期开展应急演练；（四）发生院感突发事件时，是否能快速响应，规范开展应急处置工作，有效控制感染扩散。第十一条考核评分标准考核实行百分制评分，基础管理占20分、临床诊疗环节占40分、重点部门占25分、感染监测与应急处置占15分。考核得分90分及以上为优秀，80-89分为合格，低于80分为不合格。具体评分细则由考核执行小组根据年度考核计划制定并公示。第四章考核方式与周期第十二条考核方式采用“日常巡查+月度抽查+季度考核+年度总评”相结合的考核方式，确保考核全面、深入、及时：（一）日常巡查。考核执行小组及各机构院感专员每日对各部门院感防控情况进行巡查，重点检查临床诊疗环节操作规范，及时发现并纠正问题，做好巡查记录；（二）月度抽查。考核执行小组每月随机抽取部分机构、科室及岗位开展专项抽查，采用现场查看、操作考核、知识提问、查阅记录等方式进行，抽查结果纳入月度考核成绩；（三）季度考核。每季度开展一次全面考核，考核执行小组按照考核指标体系，对各机构所有部门、所有岗位进行全覆盖考核，形成季度考核报告；（四）年度总评。每年年底结合日常巡查、月度抽查、季度考核结果，对各机构及全体员工院感防控工作进行综合评价，形成年度考核结果。第十三条考核周期（一）日常巡查：每日开展，即时反馈问题；（二）月度抽查：每月下旬开展，次月5日前完成抽查结果汇总与反馈；（三）季度考核：每季度末开展，下一季度10日前完成考核报告并上报考核领导小组审批；（四）年度总评：每年12月开展，次年1月15日前完成年度考核结果公示与应用。第五章考核结果评定与应用第十四条考核结果评定考核执行小组根据考核得分，将考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核中发现的具体问题，需形成问题清单，明确整改要求与整改时限，反馈至相关机构及部门。第十五条整改跟踪相关机构及部门收到问题清单后，需在规定时限内制定整改方案，落实整改措施。考核执行小组对整改情况进行跟踪验证，确保问题整改到位；对整改不力、逾期未完成整改的，予以通报批评，并加倍扣分纳入下一次考核。第十六条考核结果应用（一）个人层面。年度考核优秀的员工，优先推荐评优评先，给予绩效奖金奖励；考核合格的员工，正常享受绩效待遇；考核不合格的员工，取消当年评优评先资格，扣减相应绩效奖金，需参加院感防控专项培训并考核合格后方可恢复正常岗位工作；连续两年考核不合格的，予以岗位调整或解聘。（二）部门及机构层面。年度考核优秀的机构及部门，给予团队专项奖励，作为机构负责人、部门负责人晋升的重要依据；考核合格的机构及部门，正常开展工作；考核不合格的机构及部门，予以通报批评，机构负责人、部门负责人需向考核领导小组提交书面检讨，扣减团队绩效奖金，限期3个月整改，整改仍不合格的，调整机构负责人、部门负责人岗位。（三）制度优化层面。考核执行小组每年度汇总分析考核结果，梳理院感防控工作中的共性问题与薄弱环节，提出制度优化建议，报考核领导小组审批后纳入下一年度院感防控工作重点，推动院感防控体系持续完善。第六章监督管理与责任追究第十七条监督管理机制（一）考核领导小组定期对考核执行情况进行监督检查，确保考核工作规范、公平、公正开展，对考核过程中存在的违规行为及时纠正；（二）畅通员工监督渠道，员工发现考核工作中存在弄虚作假、徇私舞弊等行为，或院感防控工作中存在重大风险隐患的，可向考核领导小组举报，相关部门需在15个工作日内核实并反馈处理结果；（三）积极配合卫生健康行政部门的院感防控监督检查工作，如实提供考核相关资料，对检查发现的问题及时整改。第十八条责任追究对在院感防控工作中存在以下行为的部门或个人，公司将根据情节轻重予以责任追究：（一）未按规定落实院感防控制度与操作规范，导致院感风险隐患的，给予相关责任人通报批评；（二）考核过程中弄虚作假、隐瞒问题，或拒不配合考核工作的，给予相关责任人纪律处分，扣减全部绩效奖金；（三）对考核发现的问题整改不力、逾期未改，或整改后问题反弹的，加重追究相关负责人责任；（四）因院感防控工作落实不到位导致院感暴发或重大院感事件的，依法依规追究相关机构负责人、部门负责人及