2026年口腔医疗管理公司院感监测与报告制度

2026年口腔医疗管理公司院感监测与报告制度第一章总则第一条为规范本公司所属各口腔医疗机构院感监测与报告工作，及时掌握院感发生及防控动态，有效预防和控制院感暴发，保障医疗质量和患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司口腔医疗服务特点，制定本制度。第二条本制度适用于本公司所属各口腔门诊部、诊所及相关科室的全体医务人员，包括医师、护士、技师、消毒供应人员、后勤保障人员等，涵盖院感监测、信息报告、应急处置及质量改进等全流程工作。第三条院感监测与报告工作坚持“科学监测、及时报告、精准防控、持续改进”的核心原则，建立“公司统筹、机构主责、全员参与”的工作机制，确保监测数据真实准确、报告流程规范高效、防控措施精准落地。第四条公司及所属各口腔机构应建立健全院感监测与报告管理体系，配备必要的监测设备、防护用品及信息化管理工具，加强对医务人员的专业培训与考核，将院感监测与报告工作执行情况纳入医疗质量及院感管理考核体系。第五条全体医务人员必须熟练掌握院感监测与报告相关知识及操作流程，主动参与院感监测工作，严格按照规定时限和流程报告院感相关信息，不得迟报、漏报、瞒报、谎报。第二章管理组织与职责第六条公司成立院感监测与报告管理领导小组，由公司负责人担任组长，成员包括医疗管理、院感管理、护理管理、后勤保障、信息管理等相关部门负责人。主要职责：（一）贯彻落实国家关于院感监测与报告的法律法规和行业标准，审定本公司院感监测与报告制度及相关工作方案；（二）统筹协调公司所属各口腔机构院感监测与报告管理工作，定期召开工作会议，研究解决工作中存在的问题，部署重点工作任务；（三）组织开展院感监测与报告相关知识培训、考核及宣传工作，提高全员监测与报告意识和技能水平；（四）监督检查所属各口腔机构院感监测工作开展情况、报告流程执行情况、监测数据质量及防控措施落实情况；（五）组织对所属各口腔机构院感监测与报告工作进行考核评估，对违规行为提出处理意见；协调处置跨机构的院感暴发及重大院感事件。第七条所属各口腔机构成立院感监测与报告管理小组，由机构负责人担任组长，成员包括诊疗科室负责人、院感专员、护理负责人、消毒供应室负责人、信息专员及技术骨干。主要职责：（一）落实公司院感监测与报告制度及工作要求，结合本机构实际制定具体实施细则，明确各岗位监测与报告职责；（二）组织开展本机构日常院感监测工作，明确监测范围、监测指标及监测方法，确保监测工作全面、规范开展；（三）负责本机构院感相关信息的收集、审核、汇总、分析及上报工作，确保报告信息真实、准确、及时；（四）组织本机构医务人员参加院感监测与报告专项培训及考核，定期开展内部自查，及时纠正不规范行为；（五）负责本机构院感监测设备的日常维护保养、监测数据的整理归档工作；妥善处置本机构院感隐患及院感事件，及时向公司管理领导小组汇报工作情况。第八条院感专员职责：（一）作为本机构院感监测与报告工作的具体执行者，负责制定本机构院感监测计划，明确监测重点环节和重点人群；（二）开展日常院感监测巡查，指导医务人员规范开展监测数据记录、收集工作，对监测数据进行审核、分析，及时发现院感风险隐患；（三）负责院感相关信息的上报工作，严格按照规定时限和流程向公司及属地卫生健康行政部门、疾控机构上报院感事件及相关监测数据；（四）协助开展院感监测与报告培训，编制培训资料，解答医务人员相关咨询；（五）参与院感事件的调查处理，协助制定防控措施，跟踪整改落实情况，形成闭环管理。第九条诊疗科室医务人员职责：（一）严格执行院感监测相关规定，负责本科室诊疗过程中院感相关数据的实时记录，包括患者感染情况、医疗器械使用情况、消毒灭菌情况、手卫生执行情况等；（二）发现疑似或确诊院感病例、院感隐患时，立即向本科室负责人及院感专员报告，配合开展院感调查及数据核实工作；（三）主动学习院感监测与报告相关知识，参加培训及考核，规范执行防控措施，降低院感发生风险；（四）配合院感专员开展日常监测巡查及数据收集工作，如实提供相关诊疗信息及监测数据。第十条消毒供应室及后勤保障人员职责：（一）负责消毒灭菌器械的质量监测，记录消毒灭菌设备运行参数、监测结果等信息，及时向院感专员上报监测数据及设备故障情况；（二）负责诊疗环境、公共区域的清洁消毒监测，记录清洁消毒时间、范围、消毒剂使用情况等信息，确保消毒效果达标；（三）发现消毒灭菌质量不达标、环境清洁消毒不到位等院感隐患时，立即整改并上报院感专员。第十一条信息专员职责：（一）负责院感监测相关信息系统的日常维护，确保系统正常运行，保障监测数据的安全存储与传输；（二）协助院感专员开展监测数据的收集、整理、汇总工作，提供信息化技术支持；（三）定期对监测数据进行备份，确保数据完整性和可追溯性。第三章院感监测范围与内容第十二条诊疗环境监测：（一）监测范围包括诊疗操作室、候诊区、消毒供应室、器械储存区、卫生间等所有诊疗及辅助区域；（二）监测内容包括空气微生物污染情况、物体表面微生物污染情况、手卫生设施配置及使用情况、环境清洁消毒执行情况等；（三）监测方法：采用空气沉降法或空气采样器法监测空气微生物，采用表面擦拭法监测物体表面微生物，通过现场观察、查阅记录等方式监测清洁消毒执行情况；监测频次为每月至少1次，诊疗高峰期或出现院感隐患时增加监测频次。第十三条口腔器械监测：（一）监测范围包括所有重复使用的口腔器械，分为高度危险器械、中度危险器械、低度危险器械；（二）监测内容包括器械清洗质量、消毒灭菌效果、包装完整性、储存条件及使用过程中的无菌状态；（三）监测方法：采用肉眼观察、残留蛋白检测等方法监测清洗质量；采用物理监测、化学监测、生物监测等方法监测消毒灭菌效果；通过现场检查、查阅记录等方式监测包装、储存及使用情况；灭菌器械生物监测每周至少1次，消毒器械每月至少监测1次，新设备启用或设备维修后需进行全面监测。第十四条医务人员手卫生及个人防护监测：（一）监测范围包括全体医务人员，重点监测诊疗一线医务人员；（二）监测内容包括手卫生依从性、手卫生效果、个人防护用品规范穿戴情况；（三）监测方法：通过现场观察、询问等方式监测手卫生依从性及个人防护用品穿戴情况；采用微生物检测方法监测手卫生效果；手卫生依从性每日巡查监测，手卫生效果每月至少监测1次。第十五条院感病例监测：（一）监测范围包括所有就诊患者，重点监测接受侵入性诊疗操作的患者、免疫力低下患者、老年患者、儿童患者等高危人群；（二）监测内容包括疑似院感病例、确诊院感病例的发生情况，包括感染部位、感染时间、感染病原体种类、诊疗操作史、抗菌药物使用情况等；（三）监测方法：医务人员在诊疗过程中主动排查院感病例，院感专员通过查阅病历、现场巡查、与医务人员沟通等方式开展主动监测；对疑似院感病例及时进行病原体培养及药敏试验，明确诊断。第十六条重点环节监测：（一）监测范围包括口腔种植、拔牙、根管治疗、超声波洁牙等易发生院感的诊疗环节，以及医疗废物处置、外来人员管理等重点管理环节；（二）监测内容包括重点诊疗环节的无菌操作执行情况、感染风险防控措施落实情况，医疗废物分类、收集、转运、处置情况，外来人员院感防控措施执行情况；（三）监测方法：通过现场观察、查阅操作记录、核查相关台账等方式开展监测；重点诊疗环节每诊疗1人次进行实时监督，医疗废物处置及外来人员管理每日巡查监测。第四章院感监测方法与标准第十七条监测方法分类：（一）日常监测：由各科室医务人员及院感专员开展，通过实时记录、现场巡查、查阅资料等方式，持续收集院感相关监测数据，及时发现问题；（二）定期监测：由机构管理小组联合院感专员开展，每月至少1次，对诊疗环境、器械消毒灭菌质量、手卫生效果等进行系统性监测，形成监测报告；（三）专项监测：针对特定院感风险隐患、新开展的诊疗项目、院感暴发事件等开展的针对性监测，明确监测范围、指标及周期，确保问题得到精准管控；（四）主动监测：院感专员及医务人员主动排查院感病例及风险隐患，避免被动等待报告；（五）被动监测：通过医务人员报告、患者投诉等方式收集院感相关信息。第十八条监测标准：（一）诊疗环境监测标准：空气细菌菌落总数符合《医疗机构消毒技术规范》相关要求，诊疗操作室空气细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病菌；（二）器械消毒灭菌监测标准：灭菌器械生物监测结果必须为阴性，化学监测及物理监测符合相关标准；消毒器械微生物监测结果符合消毒标准，不得检出致病菌；器械清洗后无可见污染物，残留蛋白检测阴性；（三）手卫生监测标准：医务人员手卫生依从性不低于95%；手卫生后手部细菌菌落总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后手部细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出致病菌；（四）院感病例监测标准：按照《医院感染诊断标准》明确院感病例诊断，及时排查院感聚集性病例及暴发事件。第十九条监测数据管理：（一）建立院感监测数据台账，详细记录监测时间、监测项目、监测结果、监测人员、整改措施等信息；（二）监测数据应及时录入信息系统，实行信息化管理，确保数据可查询、可追溯；（三）定期对监测数据进行汇总分析，每月形成监测分析报告，梳理存在的问题，提出针对性改进建议；（四）监测数据及相关记录保存期限不少于3年。第五章院感报告流程与要求第二十条报告分类：（一）常规监测报告：包括日常监测数据、定期监测数据及监测分析报告；（二）院感病例报告：包括疑似院感病例报告、确诊院感病例报告；（三）院感事件报告：包括院感聚集性病例报告、院感暴发报告、重大院感隐患报告。第二十一条报告流程：（一）常规监测报告：各科室每日将日常监测数据上报至院感专员，院感专员汇总审核后，每月形成监测分析报告上报机构管理小组及公司管理领导小组；（二）院感病例报告：医务人员发现疑似院感病例后，立即向本科室负责人及院感专员报告，院感专员核查后，对确诊院感病例及时录入信息系统，填写《院感病例报告表》，每月汇总上报公司管理领导小组；（三）院感聚集性病例及暴发报告：发现2例及以上疑似或确诊院感聚集性病例时，医务人员立即向院感专员及机构负责人报告；机构负责人接到报告后，立即组织核查，确认院感暴发或疑似暴发的，应在2小时内上报公司管理领导小组及属地卫生健康行政部门、疾控机构；（四）重大院感隐患报告：发现可能导致院感暴发或严重医疗安全事故的重大院感隐患时，相关人员立即向院感专员及机构负责人报告，机构负责人组织紧急处置，同时上报公司管理领导小组。第二十二条报告时限：（一）常规监测数据每日下班前上报至院感专员，每月5日前完成上月监测分析报告并上报；（二）疑似或确诊院感病例应在发现后24小时内完成报告；（三）院感聚集性病例应在发现后立即报告，确认院感暴发后2小时内完成上报；（四）重大院感隐患应立即报告，不得延误。第二十三条报告内容：（一）常规监测报告内容包括监测时间、监测范围、监测指标、监测结果、存在问题、改进建议等；（二）院感病例报告内容包括患者基本信息、就诊时间、诊疗操作史、感染部位、感染时间、临床表现、实验室检查结果、诊断结论、抗菌药物使用情况等；（三）院感事件报告内容包括事件发生时间、地点、涉及患者数量及基本信息、感染情况、可能的传播途径、已采取的防控措施、事件进展情况等；（四）重大院感隐患报告内容包括隐患存在部位、隐患类型、可能导致的后果、已采取的临时管控措施等。第二十四条报告要求：（一）报告信息必须真实、准确、完整，不得虚构、篡改监测数据及报告信息；（二）严格按照规定的报告时限和流程上报，不得迟报、漏报、瞒报、谎报；（三）报告方式可采用口头报告、书面报告、信息系统上报等多种形式，重大事项优先采用口头报告+书面报告的方式，确保信息及时传递；（四）接到报告的部门及人员应及时做好报告记录，明确报告时间、报告人、报告内容等信息，并及时核查处理。第六章院感事件应急处置第二十五条应急处置原则：发现院感聚集性病例、暴发或重大院感隐患时，应遵循“快速响应、科学处置、精准防控、防止扩散”的原则，立即启动应急处置流程，最大限度降低院感风险。第二十六条应急处置流程：（一）初步管控：接到报告后，立即对涉及的患者、诊疗区域、器械等采取临时管控措施，暂停相关诊疗操作，避免感染扩散；（二）调查核实：机构管理小组联合院感专员立即开展调查，核实事件情况，包括感染人数、感染部位、病原体种类、传播途径、可能的感染源等；（三）防控措施：根据调查结果，制定并落实针对性防控措施，包括加强诊疗环境清洁消毒、规范器械消毒灭菌、强化医务人员手卫生及个人防护、隔离感染患者、开展全员防控培训等；（四）持续监测：应急处置期间，加强监测频次，实时掌握事件进展情况，及时调整防控措施；（五）总结评估：事件处置完成后，及时总结应急处置经验，分析事件发生原因，评估防控效果，形成总结报告，提出长效改进措施。第二十七条应急处置职责：（一）机构负责人为应急处置第一责任人，负责统筹协调应急处置工作，调配人力、物力资源；（二）院感专员负责应急处置的具体执行工作，开展调查核实，制定防控措施，跟踪落实情况；（三）诊疗科室医务人员配合开展应急处置工作，做好患者管理、信息上报及防控措施落实；（四）后勤保障人员负责应急物资供应、诊疗环境清洁消毒等工作。第七章培训教育与宣传第二十八条培训制度：（一）公司及所属各口腔机构建立院感监测与报告专项培训制度，定期组织医务人员开展培训；（二）培训内容包括：相关法律法规及行业标准、院感监测范围与内容、监测方法与标准、报告流程与要求、应急处置流程、个人防护规范等；（三）培训工作实行分层分类管理：新入职医务人员必须参加岗前专项培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年参加不少于4学时的继续教育培训，定期开展技能考核，考核不合格者需重新培训，直至考核合格；院感专员、诊疗科室负责人等重点岗位人员需开展专项进阶培训，提高专业能力。第二十九条宣传教育：（一）加强对医务人员的宣传教育，通过内部培训、宣传栏、工作群、操作指引手册等多种形式，普及院感监测与报告知识，强化全员防控意识；（二）向患者宣传院感防控的重要性，告知患者就诊过程中的院感防控要求，引导患者配合监测及防控工作，提高患者自我防护意识。第八章监督管理与奖惩第三十条监督检查机制：（一）公司及所属各口腔机构建立院感监测与报告监督检查机制，采用日常巡查、随机抽查、专项督查等多种形式开展监督检查；（二）公司每季度至少开展一次专项督查，各机构每月至少开展一次全面检查，各科室每日开展日常巡查，重点检查监测工作开展情况、报告流程执行情况、数据质量及整改落实情况；（三）建立监督检查台账