社区慢性病管理探索

社区慢性病管理探索汇报日期汇报人姓名主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤

4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为

主向预防为主转变。■每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最

好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不

要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。每3-5年增加一个寿命年，目前中国人的平均寿命

已达到74岁以上传统的卫生保健(阶段式的卫生保健)·预防与治疗脱节，

不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺

乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制·各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，

双向转诊困难·

无共享的信息系统·缺乏家庭康复和护理，病人得不到连续性服务传统的卫生保健(阶段式的卫生保健)医疗保险的支付方式·

不包括家庭保健、预防性服务(如病人教育)·

不包括慢病的长期护理保健·按服务项目付费，造成过度消费疾病管理发展背景利用管理·

诊断检查利用的管理·

医院管理·

急诊管理·

药品管理·建立各部门的协作医疗保险机构

双向转诊通路·

信息系统

发展疾病管理的要素·医生培训

贯彻实施指南·

病例管理·病人的健康教育·初级保健团队建设慢性病的分类(一)·

按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：·

1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、

神经症(焦虑、抑郁、强迫)·2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞

性肺病(COPD)·

3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心

肌梗塞、肺心病等·4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、

胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化·5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏

慢性病分类(二)·

6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等·

7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合

(

分

层

管理)以健康促进为手段进行综合防治(行为干预+药物)2005年3月20日中国CDC《

防治慢病专辑》●高血压●糖尿病●冠心病●脑卒中●慢性阻塞性肺病

●肿瘤社区管理的主要慢性病控制危险因素早诊早治规范管理一般人群高危人群患病人群慢性病防治关键三个环节三个人群健康健康管理处于低危险状态疾病管理科学基础进入疾病危险状态疾病发生

早期

改变出现

临床

症状不同的预后疾

病管理流程首诊

健康信息记录运动监测●适量运动运动

膳食分析建档健康计划运

动

膳食

处方知己健康

管理软件·

调整膳食复诊膳食主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价Integrated

Health

Care

delivery

System一体化的卫生保健服务体系医院Medical

Cent专科共享信息系统Information质量控制系统(CQI)全科社区卫生服务站

mary

Health

Stat社区护理与康复Community

nursing

care

&rehabilitation社区健康教育ommunity

HealtEducation社区卫生服务中心三级医院

社区卫生服务站一体化的卫生保健服务体系合作基础：共享风险、共享收益和共享信息建立各部门的协作形成医疗保险机构CDC双向转诊由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制信息系统临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划三级医院和社区卫生服务站、中心注意信息系统应能共用，节省人力和经费建立转诊通路血压控制满意，无其他异常收缩压<140

且舒张压

<90mmHg↵血压控制不满意，无其他异常

收缩压≥140和/或舒张压

≥90mmHg↵存在药物不良反应新出现并发症或并发症加重维持目前治疗一月时随访查找原因，调整用药

两周时随访转诊至上级医院，待病情稳定后社区医生根据上级医生建议治疗，两周内随访血压值正常收缩压<140

且舒张

压<90mmHg血压值高于正常收缩压≥140和或舒张压≥90mmHg●

询问一般情况和近期症状●询问并存的临床状况

脑血管疾病、心脏疾

病、肾脏疾病、血管

疾病、眼部疾病、其

他

疾

病●

询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻

炼、饮食、睡眠、心

理状态◆

一般体格检查身高、体重、心率等●

询问并记录最近一次

各项实验室检查结果评估●测量双侧上臂血压◆

询问是否曾被确诊高血压●检查有无危险体征看：患者有意识改变吗?↵问：剧烈头痛或头晕吗?恶心呕吐吗?视力模糊、眼痛吗?

心悸胸闷吗?喘憋不能平卧吗?↵心前区疼痛吗?↵●检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理●询问生活方式

吸烟、饮酒、体

育锻炼、饮食、

睡眠、心理状态●

进行有针对性

生活方式指导●针对此次就诊

问题进行常规处

理◆

45岁以上居民

纳入中老年健康

管理●进行有针对性

生活方式指导◆告诉患者出现

哪些异常要及时

就诊◆

提醒患者按时

服药●

填写基本情况

表、年检表、随

访表◆告诉患者下次

随访的时间如有下列情况之一，须立即转诊，

一周内

随访●有上逮危险体亚之一.●收络压≥180mmHg

和或舒张压≥l0mmHg●双侧血压阳差20mmHg

以上●

血压高于正常的虹鳜或嗜乳期归女●

有不能处理的其它疾病社区高血压病例管理初诊流程图→三个月时随访转诊至上级医院，两周内随访无高血压病↵收缩压在120-139和/或舒张压80-89Hg,三个月后复查

收缩压<120且舒张压B0Hg,每年至少监测一次充分休息三天后复查血压确诊高

血压病既往无

高血压既往确

诊高血

压分

类

处

理血压正常

↵血压高

于正常●

测量血压●

检查有无危险体征看：患者有意识改变吗?问

：剧烈头痛或头晕吗?恶心呕吐吗?视力模糊、眼痛吗?心悸胸闷吗?喘憋不能平卧吗?心前区疼瘤吗?四肢发麻、下肢浮肿吗?●

检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范

处理●

询问是否曾被磅诊高血压●

询问一般情况和近期症状●

询问并存的临床状况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病、

肝脏疾病●

询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食，

睡眠、心理状态●

一般体格检查身高、体重、心率等●询问并记录最近一次各项检

查结果2项重点工作：随访和转诊3个管理步骤：评估、分类、处理4种紧急程度：绿、黄、橙、红5个关键点：病史、血压值(血糖值)、危险症状和体征、并发症、药物毒副作用维持目前治疗，提

醒患者按时服药

一月时随访查找血压异常或出

现药物副作用原因

调整用药两周时随访转诊至上级医院，待病情稳定后社区

医生根据上级医生上

建议治疗，两周内

随访如有下列情况之一，须立即转诊●

收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg●有上述危险体征之一●血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女●有不能处理的其它疾病●一周内随访分

类既往无

高血压有高血压既往无

高血压血压控制满

意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg血压控制不满意收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg社区高血压病例管理流程图处

理50

岁以下每年，50岁以上每半年至

少监测一次血压，发现异常及时就诊血压高于正常血压正常转诊至上级医

院，两周内随访三个月后随访它异常有药物副作用首次

出现再次出现新出现并发症或并

发症加重充分休息三天

后复查血压血压控制满意

无其它异常针生

式

诉

出

些

要

就

诉

下

访评估随访表确定转诊标准社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。去

除

感

染外伤等应激

情

况

后复查血糖血糖值正常血糖高于

正常三个月时随访转诊至上级医院两周内随访末费途2

型糖尿维持目前治疗，一月时随

访查找原因调整用药两周时随访转诊至上级医院，待病情稳定后社区医生根据上

级医生建议治疗，两周内

随访血糖控制满意无其他异常空腹血糖<7.0mmol/L

↵血糖控制不满意无其他异常空腹血糖≥7.0mmol/L↵存在药物副作用↵新出现并发症或并发症加

重评估◆测量血压、血糖●询问是否曾被确诊2型糖尿病◆

检查有无危险症状

看：患者有意识改变吗?闻：患者呼气是否有酮臭味(烂苹

果味)?↵问：患者是否心慌、出汗?↵是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛?↵是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?↵是否有持续性心动过速(心率

>10

0

次

/

分

)

?↵是否发烧，若体温超过39度?↵近一个月内体重减轻5z以上?

是否有其他的突发异常?↵血糖值正常空腹血糖<7.0mmo/L

↵血糖值高于正常空腹血糖≥7.0mmol/1龚途2型糖尿病●询问一般情况和近●

的临床状况脑血管疾病、心血管

疾病、肾脏疾病、眼

部

疾

病◆

询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻

炼、饮食、睡眠、心

理

状

态●

一般体格检查◆测量身高、体重、心率、足青动脉搏动等●询问并记录最近一次各项实验室检查结果询问并存期症状◆

询问生活方式

吸烟、饮酒、体

育锻炼、饮食、

睡眠、心理状态●

进行有针对性生

活方式指导●针对此次就诊问

题进行常规处理◆

45岁以上居民纳

入中老年居民健

康管理◆进行有针对性生

活方式指导●告诉患者出现哪

些异常要及时就诊◆提醒患者按时用●填写基本情况表/

年检表/随访表●

45岁以上居民纳

入中老年居民健

康

管

理●告诉患者下次随

访的时间如有下列情况之一

，须立即转诊，

一周内

随访●有上述危险症状之一◆

血糖≥16.7mmoll或<2.8mmoll

↵●

收缩压≥180mmHg

和感舒张压≥110mmHg●

妊振期或哺乳期妇女社区糖尿病病例管理初诊流程图5.6≤空腹血糖≤7.0,三个月后复查

空腹血糖<5.6,每年至少监测一次分

类

处理◆

检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处理既往有

糖尿病既往无

糖尿病●测量血压、血糖●检查有无危险症状：

看：患者有意识改变吗?闻：患者呼气是否有酮臭味

(烂苹果味)?问：患者是否心慌、出汗?是否食欲减退、恶心、

呕吐、口渴、多尿、腹

溺

?是否有深大呼吸、皮肤

潮红、发热?●

检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处

理●询问是否曾被确诊糖尿病●询问一般情况和近期症状●询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态●询问并记录最近一次各项检查结果●

一般体格检查：测量身高、体重、心率、脉

搏、呼吸。●对社区医院没有条件检查

的项目建议患者到上级医院检查

.维持目前治疗，提

醒患者按时服药

一月时随访查找血糖异常或出

现药物副作用原因

调整用药两周时随访转诊至上级医院，待病情稳定后社区

医生根据上级医生

建议治疗，两周内

随访如有下列情况之一

，须立即转诊■有上述危险症状之一■空腹血糖≥16.7mmol/1或<2.Bmnol/1■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖增高■有不能处理的其他疾病■一周内随访血糖控制

满

意空腹血糖

<7mmol/l或随机血

糖<11.1molL血糖控制

不

满

意空腹血糖

≥7mmol/l或随机血

糖≥11.1mnol/L.既往有糖尿病血糖高于正常有药物副作用首次

出现再次出现分

类既往无磬尿病血糖正常无药物副作用

无并发症社区糖尿病病例管理流程新出现并发症或

并发症出现异常既往无兢尿病三天后复诊，若血糖依然高于正常，

转诊到上级医院。转诊后二周内随

访。若被上级医院确诊为糖尿病，再

纳入本规范进行管理。处理6.1≤空腹血糖≤7.0,三个月后复查空腹血糖<6.1,每年至少监测一次有针对评估一、原则1.确保患者的安全和有效治疗；2.尽量减轻患者的经济负担；3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各

用。糖尿病患者转诊标准自的优势及二者的协同作糖尿病患者转诊标准·二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。·符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治·1,出现低，血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者

应作紧急处理后尽快转诊；·

2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如：(1

)

心

血

管

病

变引

起的

冠

心

病(

心

肌

梗

塞

)、

缺

血

性

或出

血

性

脑

血

管

病，以

及下

肢

疼

痛

，

感觉异常和间歇性跛行

、

肢端环疽

；(2)肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；(3)视力模糊；·3.下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、

刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷李节加重；·4

.妊娠和哺乳期妇女；·5.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；·6.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；·7.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；·8.血糖波动很大，临床处理困难者；·9

.糖尿病伴发感染。·10.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；·

11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；糖尿病患者转诊标准·

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。·

综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填

写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生

服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和

管

理

。·

1、诊断明确；·

2、治疗方案确定；·

3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制

者

；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应

或合并症。冠心病的转诊标准1.

首次发生心绞痛2.

无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3.

首次发现的陈旧性心肌梗死4.

可疑心肌梗死5.

不稳定心绞痛6.

有新近发生的心力衰竭7.

正在恶化的慢性心力衰竭冠心病的转诊标准8.

需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9.需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT

或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11.病人要求转诊支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系全科医生社区医生与全科医师的关系社区医生建立社区临床信息系统建立信息系统的重要性·

发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大

的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。·

很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务·

很难实施综合的一体化的卫生保健服务·

及时地评价真实的管理效果存在困难·

浪费卫生资源·

不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理·

测量费用结果

(Economicoutcome

)·

测量质量结果

(Qualityoutcome)·

测量临床结果

(Clinical

outcome)

资料收集·

行为改变结果主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤

4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价社区卫生保健团队的建设疾病管理：疾病管理是通过卫生保健团队完成的全科医生

疾病管理者

营养师、药剂师、健康

教育者等社区卫生保健团队社区团队保健·传统的概念：

一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。·新的概念：每一个医务人员知道1.

共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.

每个人都有共同的目标，了解保健计划和

如何提高质量4.常规的会议和工作程序疾病管理的策略——疾病管理责任师的岗位设置·制定病人的保健计划·提供最新的循证医学信息·

对病人及家人提供干预疾病管理责任师的职责·

指导临床评价·与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊·

疾病管理的知识和原则·有关疾病的

基疾病管理者应具备的技能·

对成人开展健康教育的经验·

沟通能力与全科医生、病人家属等·

计算机使用技能

临床信息系统·

对多变的环境的适应能力疾病管理过程与步骤病人的筛查筛查方式·

健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般

情况、二家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地

实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开

展持续性保健服务。·

体检

体检发现属于管理范围的病人·

门诊就诊

.

常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行

登记或输机。·

其他途径的机会筛查如流行病调查等病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：·

确定病人个体危险·确定病人自我保健意识·预达到的目标值·

一般分3-5层干预方式经费效果电话咨询中中-高邮寄文字材料或上网阅读低低-中门诊或家访高高常用的疾病管理干预方式临床资料收集药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)

时间和间期C(Character)

特征A(Aggravating

factor)恶化因素R(Relieving)

缓解因素T(Treatment)

治疗情况为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。制定保健计划—设定目标·

与病人共同探讨制定·

目标要具有可行性·

目标要十分具体、清楚，可操作。·

一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。执行保健计划一指导要具体·指导行为改变从小量开始·

咨询指导要具体化保健计划的书写当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回

答，记录可是叙述性的也可以用SOAP

的格式。·

S(subjective)

主

观

的

：

69岁的糖尿病患者，3周以来多

次有早晨轻度头痛、饥俄

，无胸痛、气短、口齿不清、头晕

和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最

近开始逛商店散步。·

O(Objective)

客观的：发生不适时病人在家里自测血糖

为

6

8mg/dl.·

A(Assessment)

评

价

：可能为低血糖反应·

P(Plan)

计

划

：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整

胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽

办，如还有问题可随时打电话。制定疾病管理工作指南·疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，

事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类

而制定的。·例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、

诊所处理和急诊处理。主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤

4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价医生培训--贯彻临床指南贯彻临床指南的重要性1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题建立临床路径临床路径是保障医疗质量、

减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成(医生、

护士、边缘医学等多种职业

人

员

)

;规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同

参

与

。实践指南发展帮助临床实践的工具·

技术操作规范·

基层医生用的指南精简本·提高病人的依从性·

提高病人的自提篙病丸的自我管理能力·病人的行为矫正能力提高病人的自我管理能力·

病人对自己血糖监测的能力·

病人对自己血糖评估的能力·

病人对药物作用及付作用的简单了解·

病人加强药物依从性的能力·

病人掌握行为矫正的基本技能

选择食物、进行体育锻炼的能力戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能·

寻求健康知识的能力·

就医的能力·

病人的自信心慢性疾病不坚持治疗率发达国家发展中国家50%更低···卫生保健队伍、系统·

疾病的治疗·

疾病的特点依从性差的