炎症性肠病肠狭窄的急诊内镜处理策略

炎症性肠病肠狭窄的急诊内镜处理策略演讲人2025-12-1801炎症性肠病肠狭窄的急诊内镜处理策略02引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与急诊内镜处理的意义03IBD肠狭窄的病理生理与临床评估：急诊处理的前提04急诊内镜处理的适应证与禁忌证：严格把握“安全窗”05急诊内镜处理的核心技术与操作要点：精准、轻柔、个体化06术后管理与长期随访：降低复发率，改善预后07总结与展望08参考文献（略）目录01炎症性肠病肠狭窄的急诊内镜处理策略ONE02引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与急诊内镜处理的意义ONE引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与急诊内镜处理的意义炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD）包括克罗恩病（Crohn'sDisease,CD）和溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC），是一种慢性、反复发作的肠道炎症性疾病。其中，肠狭窄是CD最常见的并发症之一，发生率可达30%-40%，而UC患者因炎症持续或癌变风险导致的狭窄相对少见（约5%-10%）[1]。肠狭窄可引起慢性腹痛、腹胀、部分肠梗阻，甚至完全性肠梗阻、肠穿孔等急症，严重威胁患者生命质量。在临床实践中，我曾接诊过多例因CD肠狭窄急诊入院的患者：一位32岁男性患者，反复回肠狭窄病史5年，因“突发剧烈腹痛、停止排气排便12小时”就诊，CT提示“回肠末端完全性梗阻，近端肠管扩张明显”；另一位28岁女性患者，术后吻合口狭窄合并急性炎症，高热、腹部压痛，急诊内镜下发现狭窄段黏膜充血糜烂伴脓性分泌物——这些病例均凸显了肠狭窄急诊处理的紧迫性与复杂性。引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与急诊内镜处理的意义传统治疗中，肠狭窄的外科手术（如肠切除吻合、狭窄段成形术）是解决完全梗阻或穿孔的主要手段，但手术创伤大、术后并发症发生率高（约20%-30%），且IBD患者常因反复手术导致短肠综合征等问题[2]。随着内镜技术的进步，急诊内镜下介入治疗（如球囊扩张、支架置入等）已成为肠狭窄急症的重要选择，其具有创伤小、恢复快、可重复等优势，尤其适用于一般情况差、无法耐受手术的高危患者。然而，IBD肠狭窄的病理机制复杂（包含炎性狭窄与纤维狭窄，或两者混合），急诊内镜操作风险高（如穿孔、出血、感染扩散等），需严格把握适应证、规范操作流程，并制定个体化处理策略。本文将从病理生理基础、临床评估、急诊内镜技术选择、并发症防治及术后管理等维度，系统阐述IBD肠狭窄的急诊内镜处理策略，以期为临床实践提供参考。03IBD肠狭窄的病理生理与临床评估：急诊处理的前提ONEIBD肠狭窄的病理生理机制与分型IBD肠狭窄的形成是慢性炎症与修复失衡的结果，其核心机制包括：1.慢性炎症驱动纤维化：CD患者肠道黏膜持续存在炎症反应，炎症细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞）释放转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，激活成纤维细胞和肌成纤维细胞，导致细胞外基质（如胶原、纤维连接蛋白）过度沉积，进而引起肠壁纤维化、僵硬[3]。2.平滑肌细胞增生与排列紊乱：长期炎症刺激可导致肠壁平滑肌细胞异常增生，肌层增厚，且肌纤维排列紊乱，进一步加重肠腔狭窄。3.反复溃疡与修复：深溃疡形成后，愈合过程中纤维组织填充，形成瘢痕狭窄，尤其在IBD肠狭窄的病理生理机制与分型CD的“穿透型”病变中更为常见。基于内镜与组织病理学特征，IBD肠狭窄可分为三型[4]：-炎性狭窄：以活动性炎症为主，狭窄段黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡，质软，可逆性较强，对激素或生物制剂治疗可能有效；-纤维狭窄：以纤维组织增生为主，黏膜光滑、苍白，质硬，不可逆，需依赖内镜或手术干预；-混合型狭窄：兼具炎症与纤维化特征，最常见，处理难度最大，需结合抗炎与扩张治疗。IBD肠狭窄的病理生理机制与分型临床提示：急诊处理前明确狭窄分型至关重要——炎性狭窄以抗炎治疗为基础，纤维狭窄以机械扩张为主，混合型需兼顾两者。我曾遇到一例“混合型狭窄”患者，急诊内镜下仅行球囊扩张而忽略抗炎治疗，术后1周因炎症加重再次梗阻，最终需手术干预，这一教训让我深刻认识到病理分型对策略选择的决定性意义。IBD肠狭窄的临床评估：从症状到影像与内镜急诊肠狭窄患者的临床评估需快速、全面，核心目标是明确狭窄部位、程度、性质及有无并发症（如完全梗阻、穿孔、出血），为内镜处理提供依据。IBD肠狭窄的临床评估：从症状到影像与内镜症状与体征评估-症状特征：不完全性梗阻表现为腹胀、腹痛（阵发性或持续性）、排便困难、粪便变细；完全性梗阻则为“痛、吐、胀、闭”典型表现（剧烈腹痛、呕吐、停止排气排便）；若合并穿孔，可出现突发全腹剧痛、板状腹、膈下游离气体等腹膜刺激征。-实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染或炎症）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）可反映炎症活动度；电解质紊乱（如低钾、低钠）需纠正，以降低麻醉风险。IBD肠狭窄的临床评估：从症状到影像与内镜影像学评估-CT与MRI：是急诊评估的首选，可清晰显示狭窄部位、长度、肠壁厚度、近端肠管扩张程度及有无并发症（如穿孔、瘘管、脓肿）。CD患者肠壁增厚（>4mm）、黏膜强化、脂肪爬行征等是典型表现；MRI小肠造影（MR-E）对肠道炎症活动度评估更敏感，尤其适用于年轻患者（避免辐射）[5]。-腹部X线片：快速筛查完全性梗阻（可见多个液气平面、肠管扩张），但对狭窄细节显示有限，可作为初步筛查工具。IBD肠狭窄的临床评估：从症状到影像与内镜内镜评估0504020301急诊内镜下需重点评估以下内容（需在充分准备下进行，避免盲目操作）：-狭窄部位与长度：通过内镜测量狭窄距肛门距离、长度（如“回肠末端狭窄，长约3cm”）；-狭窄程度：根据内镜可通过性分为：轻度（可通过内镜前端）、中度（需通过细径内镜或导丝引导）、重度（内镜完全无法通过）；-黏膜形态：炎性狭窄黏膜充血、水肿、糜烂，可有溃疡形成；纤维狭窄黏膜光滑、苍白、血管纹理模糊；混合型则兼具两者特征；-并发症判断：有无活动性出血、脓性分泌物（提示感染）、黏膜透光试验阳性（提示穿孔风险）。IBD肠狭窄的临床评估：从症状到影像与内镜内镜评估临床经验：对于高度怀疑完全性梗阻或穿孔的患者，急诊内镜前必须完善影像学评估，切忌“盲目进镜”。我曾有一例患者，外院未行CT直接行急诊结肠镜，导致狭窄段穿孔，教训惨痛——这提示我们：影像学评估是内镜安全的“第一道防线”。04急诊内镜处理的适应证与禁忌证：严格把握“安全窗”ONE适应证急诊内镜处理IBD肠狭窄的适应证需结合患者症状、狭窄程度及全身状况综合判断，核心原则是“解除梗阻、预防并发症、改善生活质量”[6]。1.不完全性肠梗阻伴保守治疗无效：患者经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗24-48小时，症状无缓解（如仍腹胀、呕吐无法进食），或反复发作的不完全梗阻，影响营养状态；2.完全性肠梗阻无穿孔征象：影像学提示完全性梗阻，但无腹膜刺激征、膈下游离气体等穿孔表现，且患者一般情况可耐受内镜操作；3.狭窄相关急性并发症：-出血：狭窄段黏膜活动性出血，内镜下可明确出血部位并处理；-炎症加重：狭窄段合并急性炎症（如CRP>50mg/L、发热），需内镜下评估并局部给药（如生物制剂灌洗）；适应证4.术前过渡性治疗：拟行手术的患者，若一般情况差（如营养不良、感染未控制），可先行内镜扩张或支架置入，改善后再手术，降低手术风险；5.特定狭窄类型：炎性狭窄或混合型狭窄，若对激素/生物制剂治疗有反应，可结合内镜下抗炎治疗（如局部注射药物），延缓狭窄进展。禁忌证急诊内镜处理并非适用于所有IBD肠狭窄患者，以下情况需视为绝对或相对禁忌证：1.绝对禁忌证：-完全性肠梗阻伴穿孔征象：如腹膜刺激征、膈下游离气体、气腹等，内镜操作可加重腹腔感染，需立即手术；-严重感染中毒症状：如脓毒症、感染性休克，需先抗感染休克治疗，待病情稳定后再评估；-凝血功能障碍未纠正：INR>1.5、PLT<50×10⁹/L，或正在接受抗凝治疗且未充分桥接（如服用华法林未停药3天），内镜操作出血风险极高；-患者无法耐受内镜：如严重心肺疾病、意识障碍，无法配合操作。禁忌证2.相对禁忌证：-长段狭窄（>5cm）或成角狭窄：内镜通过难度大，穿孔风险高，需谨慎评估；-既往多次内镜扩张失败：提示纤维化严重，可能需手术干预；-合并肠瘘或脓肿：内镜操作可能加重感染扩散，需先引流脓肿、控制瘘口。临床思考：适应证与禁忌证的把握是急诊内镜成功的“分水岭”。我曾遇到一位70岁高龄患者，合并冠心病、糖尿病，因“完全性小肠梗阻”急诊入院，家属强烈要求内镜治疗，但CT显示狭窄段长约6cm，近端肠管明显扩张，且患者有房颤病史（抗凝治疗中）。经多学科会诊（消化内科、心内科、外科），认为内镜穿孔风险极高，最终选择“经皮内镜下胃造口（PEG）+小肠减压管置入”作为过渡治疗，待患者营养改善后行手术——这一案例说明，禁忌证的“红线”不可逾越，需以患者安全为首要原则。05急诊内镜处理的核心技术与操作要点：精准、轻柔、个体化ONE急诊内镜处理的核心技术与操作要点：精准、轻柔、个体化IBD肠狭窄的急诊内镜处理需根据狭窄类型、程度及患者状况选择个体化技术，核心目标是“安全解除梗阻，减少并发症”。常用技术包括球囊扩张、支架置入、内镜下注射治疗等，以下将分述其操作要点与注意事项。术前准备：安全操作的基础1.患者准备：-禁食水：急诊患者至少禁食8小时，禁水4小时，减少误吸风险；-肠道准备：不完全梗阻患者可口服聚乙二醇电解质散（需分次少量服用，避免加重腹胀）；完全梗阻者禁用口服泻药，必要时经鼻肠管注入生理盐水减压；-静脉通路：建立至少2条静脉通路，补液纠正水电解质紊乱（如低钾、低钠）；-抗生素预防：对合并感染或操作时间长者，术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）。术前准备：安全操作的基础2.器械准备：-内镜选择：优先选用细径内镜（如pediatriccolonoscope，外径约9mm），或单/双通道治疗内镜，便于通过狭窄段；-扩张器械：球囊扩张系统（直径8-20mm，长度4-6cm，顺应性或非顺应性球囊）、探条扩张器（Savary-Gilliard，直径7-18mm）；-辅助器械：导丝（超滑导丝，如Jagwire，利于通过狭窄段）、止血夹（如OlympusHX-6LR）、注射针（用于局部给药）；-监护设备：心电监护、血氧饱和度监测，备好急救药品（如肾上腺素、多巴胺）。术前准备：安全操作的基础-麻醉内镜：对完全性梗阻、操作时间长或患者耐受差者，建议气管插管全身麻醉，确保呼吸道安全。-清醒镇静：对轻度焦虑、一般情况好者，可使用咪达唑仑+芬太尼；3.麻醉与镇静：核心技术一：球囊扩张术——最常用的首选方法球囊扩张术是IBD肠狭窄（尤其是纤维狭窄及混合型狭窄）急诊处理的首选技术，其原理是通过球囊充压产生的径向力，撕裂狭窄段纤维组织，恢复肠腔通畅[7]。核心技术一：球囊扩张术——最常用的首选方法操作步骤（1）内镜进镜至狭窄近端：循腔进镜，避免暴力，必要时结合腹部透视辅助；（2）导丝引导下通过狭窄段：经内镜工作通道插入超滑导丝，在X线或内镜直视下将导丝通过狭窄段，远端留置足够长度（至少20cm），避免滑脱；（3）球囊导管置入与定位：沿导丝插入球囊导管，使球囊中心位于狭窄段中点，通过内镜或X线确认位置；（4）球囊扩张：使用压力泵向球囊注水/造影剂，压力逐渐增加（通常从2atm开始，每次增加1-2atm），维持压力2-3分钟，重复2-3次；（5）效果评估：再次进镜观察狭窄段扩张情况（如肠腔直径是否>1.5cm），有无活动性出血或穿孔。32145核心技术一：球囊扩张术——最常用的首选方法注意事项-球囊直径选择：首次扩张建议选择小直径球囊（8-12mm），避免一次扩张过大导致肠壁撕裂；对于多次扩张患者，可逐步增加球囊直径（每次增加2-4mm）；-压力控制：非顺应性球囊压力不宜超过6atm，顺应性球囊压力不宜超过3atm，防止过度扩张；-扩张后处理：若狭窄段黏膜少量渗血，可局部喷洒肾上腺素盐水（1:10000）或电凝止血；若黏膜撕裂明显，需放置金属支架或转手术。临床案例：我曾为一例“CD回肠末端混合型狭窄”患者行急诊球囊扩张，狭窄长约2cm，直径约0.5cm，首次选用10mm球囊，压力3atm维持3分钟，扩张后直径达1.2cm，患者腹胀症状立即缓解，术后第2天恢复排气，术后1周开始口服生物制剂（阿达木单抗）预防复发，随访6个月无狭窄复发——这一案例证实了球囊扩张对混合型狭窄的有效性，但需结合长期抗炎治疗。核心技术二：支架置入术——梗阻严重或扩张失败时的选择支架置入术适用于球囊扩张困难（如长段狭窄、成角狭窄）、扩张后复发或合并完全性梗阻的高危患者，可分为金属支架（如自膨胀式金属支架，SEMS）和生物可降解支架（BDS）[8]。核心技术二：支架置入术——梗阻严重或扩张失败时的选择适应证-球囊扩张失败或禁忌：如狭窄段>5cm、严重成角，球囊无法通过或扩张效果差；-完全性梗阻需过渡治疗：一般情况差，无法耐受手术，支架置入可解除梗阻，改善营养后再手术；-合并肠瘘或穿孔风险：支架可封穿孔部位，防止肠内容物外渗。核心技术二：支架置入术——梗阻严重或扩张失败时的选择操作步骤（1）导丝通过狭窄段：同球囊扩张，需确保导丝远端留置足够长度；（2）支架输送器置入：沿导丝插入支架输送器，释放支架近端超过狭窄段2-3cm，远端超过狭窄段2-3cm，确保支架完全覆盖狭窄段；（3）释放支架：固定输送器，缓慢回撤外鞘，释放支架，通过内镜或X线确认支架位置及膨胀情况；（4）术后观察：监测腹痛、腹胀缓解情况，警惕支架移位、堵塞或穿孔。核心技术二：支架置入术——梗阻严重或扩张失败时的选择注意事项-支架类型选择：金属支架（SEMS）支撑力强，但长期放置可导致黏膜增生、支架移位；生物可降解支架（BDS）3-6个月可降解，适用于需短期过渡的患者，但价格较高；-支架长度与直径：支架长度需比狭窄段长2-4cm，直径18-20mm（与正常肠管直径匹配）；-并发症防治：支架堵塞（发生率约10%-15%）可通过饮食调整（低渣饮食）或内镜下疏通处理；支架移位（发生率约5%-10%）需重新调整或取出。临床提示：支架置入后需密切随访，一旦出现腹痛加剧、呕吐等支架堵塞症状，需立即行内镜处理。我曾遇到一例患者，支架置入后2周出现腹胀，内镜下发现支架被食物残渣堵塞，用圈套器取出堵塞物后症状缓解——这提示支架术后饮食管理与随访的重要性。核心技术三：内镜下注射治疗——炎性狭窄的辅助手段对于炎性狭窄或混合型狭窄，可在球囊扩张后联合内镜下注射治疗，局部给予抗炎药物（如糖皮质激素、生物制剂），抑制炎症反应，延缓狭窄复发[9]。核心技术三：内镜下注射治疗——炎性狭窄的辅助手段操作方法-药物选择：曲安奈德（40mg/mL，每次2-4mL）或英夫利西单抗（10mg/mL，每次2-4mL）；-注射部位：狭窄段黏膜下层，多点注射（3-4点），避免注射过深（穿透肠壁）；-注射深度：针尖露出2-3mm，回抽无血后缓慢注射。核心技术三：内镜下注射治疗——炎性狭窄的辅助手段优势与局限-优势：局部药物浓度高，全身副作用小；-局限：仅适用于炎性狭窄，对纤维狭窄无效，需与扩张治疗联合应用。术中并发症的识别与处理急诊内镜处理IBD肠狭窄的并发症发生率约5%-15%，其中最严重的是穿孔（1%-5%）和出血（2%-8%）[10]。术中并发症的识别与处理穿孔-识别：术中突发剧烈腹痛、腹部膨隆，内镜下可见黏膜撕裂、肠壁透光试验阳性，或术中见腹腔游离气体；-处理：小穿孔（<1cm）可内镜下用止血夹夹闭+胃肠减压；大穿孔或合并腹膜炎者需立即手术。术中并发症的识别与处理出血-识别：内镜下活动性渗血或喷射性出血，患者出现心率增快、血压下降等失血表现；-处理：少量渗血可局部喷洒肾上腺素盐水；活动性出血用电凝或止血夹止血，必要时输血。术中并发症的识别与处理感染扩散-识别：术后发热、腹痛加剧、白细胞升高，影像学提示腹腔脓肿；-处理：全身抗生素治疗，必要时超声/CT引导下穿刺引流。临床经验：并发症重在“预防”——操作中保持动作轻柔，避免暴力；球囊扩张时逐步增加压力；术后密切观察患者生命体征。我曾有一例患者，球囊扩张后出现轻微腹痛，未予重视，6小时后腹痛加剧，CT提示“肠穿孔”，急诊手术行肠修补术——这一教训让我意识到，术后观察需至少24小时，不可掉以轻心。06术后管理与长期随访：降低复发率，改善预后ONE术后管理与长期随访：降低复发率，改善预后急诊内镜处理IBD肠狭窄只是“第一步”，术后规范管理及长期随访是降低复发率、提高患者生活质量的关键。术后监测与并发症预防1.生命体征监测：术后24小时内密切监测心率、血压、体温、腹痛腹胀情况，警惕穿孔、出血、感染等并发症；2.饮食恢复：术后禁食24-48小时，待排气后逐步恢复流质→半流质→普食，避免高纤维、辛辣食物（如坚果、芹菜）；3.药物治疗：-IBD基础治疗：根据病情继续使用5-ASA制剂、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）或生物制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗），控制炎症活动；-抗感染治疗：对合并感染或操作时间长者，术后继续使用抗生素24-48小时；4.营养支持：对营养不良患者（如ALB<30g/L），可给予肠内营养（EN）或肠外营养（PN），改善营养状态。长期随访策略：预防狭窄复发IBD肠狭窄内镜治疗后复发率高达30%-50%，需制定个体化随访计划[11]。1.随访频率：-术后3个月、6个月、1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次；-若出现腹痛、腹胀等症状，随时复查。2.随访内容：-临床症状评估：记录腹痛、腹胀、排便情况，评估生活质量（如IBQ问卷）；-实验室检查：血常规、CRP、ESR、ALB，反映炎症与营养状态；-影像学与内镜复查：术后6个月行CT/MR-E评估狭窄情况，必要时行内镜复查（如怀疑复发，可行内镜下超声评估肠壁厚度）；-调整治疗方案：若狭窄复发，可再次球囊扩张或联合生物制剂治疗（如阿达木