烧伤后AKI的CRRT剂量调整方案-1

烧伤后AKI的CRRT剂量调整方案演讲人01烧伤后AKI的CRRT剂量调整方案02烧伤后AKI的病理生理特点：CRRT剂量调整的基础03CRRT的基本模式与治疗目标：剂量调整的“坐标系”04CRRT剂量调整的核心参数：从“理论计算”到“实践优化”05不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求06特殊并发症的剂量调整：兼顾“原发病”与“AKI”的平衡07监测与动态调整：CRRT剂量“个体化”的核心保障08临床实践中的挑战与应对策略：从“经验”到“循证”目录01烧伤后AKI的CRRT剂量调整方案烧伤后AKI的CRRT剂量调整方案在临床一线工作的十余年间，我接治过大量严重烧伤患者，深刻体会到这类患者病情的复杂性与治疗的多维挑战。其中，烧伤后急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）作为烧伤患者最常见的并发症之一，发生率可达20%-30%，而合并AKI的烧伤患者病死率较无AKI者高出3-5倍，成为影响患者预后的独立危险因素。连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）作为烧伤后AKI的核心支持手段，其剂量调整的科学性与精准性直接关系到患者的内环境稳定、炎症控制及器官功能恢复。然而，烧伤患者的特殊性——如高代谢状态、大量体液丢失、创面渗液、感染风险及血流动力学波动——使得CRRT剂量调整远非简单的公式计算，而需基于病理生理、病程阶段、个体差异及并发症的动态评估。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述烧伤后AKI的CRRT剂量调整策略，为同行提供一套兼顾理论深度与实践可操作性的参考框架。02烧伤后AKI的病理生理特点：CRRT剂量调整的基础烧伤后AKI的发病机制与临床特征烧伤后AKI的发病是多因素协同作用的结果，其核心病理生理链条可概括为“缺血-炎症-毒性”三重打击。早期（烧伤后24-72小时），严重烧伤导致毛细血管通透性急剧增加，大量血浆渗漏至创面组织，有效循环血容量下降，肾灌注不足引发“肾前性AKI”；若复苏不及时或液体管理不当，持续肾缺血可进展至急性肾小管坏死（AcuteTubularNecrosis,ATN）。中期（烧伤后3-10天），创面坏死组织吸收、感染及全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）导致大量炎症介质（如TNF-α、IL-6、IL-1β）释放，通过“炎症-凝血级联反应”进一步损伤肾血管内皮，加重肾缺血与功能障碍。晚期（烧伤2周后），多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）、脓毒症及药物肾毒性（如万古霉素、氨基糖苷类）成为AKI迁延不愈或加重的主要诱因。烧伤后AKI的发病机制与临床特征临床特征上，烧伤后AKI常表现为“非少尿型”与“高分解代谢”并存：部分患者尿量可维持在400ml/d以上，但血肌酐（Scr）尿素氮（BUN）进行性升高（每日Scr上升≥26.5μmol/L，或BUN上升≥3.6mmol/L）；同时，烧伤的高代谢状态（静息能量消耗较正常升高50%-100%）导致蛋白质分解加速，内源性毒性物质（如肌酐、尿素、肌红蛋白）生成速度远超普通AKI患者，这对CRRT的清除效率提出了更高要求。烧伤患者对CRRT的特殊需求与普通AKI患者相比，烧伤后AKI的CRRT治疗需兼顾三大核心目标：容量管理、溶质清除与炎症调控。1.容量管理：烧伤患者早期需大量液体复苏（晶体液、胶体液输入），后期因创面渗液、感染性休克等易出现容量负荷过重（肺水肿、脑水肿），而CRRT需在维持有效循环血容量的同时，精确控制负平衡，避免“容量复苏不足”与“容量超负荷”的双重风险。2.溶质清除：高分解代谢状态导致氮质产物（BUN、Scr）及肌红蛋白（合并横纹肌溶解时）生成速度加快，需通过CRRT实现“充分清除”，防止尿毒症毒素蓄积引发多器官功能障碍。3.炎症调控：烧伤后“炎症风暴”是MODS的核心驱动因素，CRRT通过吸附与对流机制清除中分子炎症介质（如IL-6、TNF-α），可能改善患者预后，但需优化置烧伤患者对CRRT的特殊需求换液/透析液流量以平衡清除效率与血流动力学稳定性。这些特殊需求决定了烧伤后AKI的CRRT剂量调整不能简单套用“标准方案”，而需基于病理生理动态变化进行个体化设计。03CRRT的基本模式与治疗目标：剂量调整的“坐标系”CRRT常用模式及其对剂量的定义CRRT并非单一技术，而是通过不同治疗方式实现“连续性血液净化”的统称，烧伤患者常用的模式包括：1.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：以对流原理清除溶质，需补充大量置换液（ReplacementFluid,RF），剂量以“置换液流量”（ml/kg/h）为核心指标，是烧伤合并高分解代谢、炎症反应患者的首选模式。2.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：以弥散原理清除小分子溶质（如BUN、Scr），需补充透析液（Dialysate,DF），剂量以“透析液流量”（ml/min）为核心指标，适用于严重高钾血症、酸中毒患者。3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：结合对流与弥散，同时补充置换液与透析液，是目前烧伤后AKI最常用的模式，剂量需同时考虑“置换液流量”与“透析CRRT常用模式及其对剂量的定义液流量”，通常以“总溶质清除率”综合评估。此外，根据超滤率（UltrafiltrationRate,UFR）不同，CRRT可分为：-低流量CRRT：UFR<20ml/kg/h，适用于血流动力学不稳定患者；-高流量CRRT：UFR20-35ml/kg/h，适用于高分解代谢、炎症反应明显患者；-超高流量CRRT：UFR>35ml/kg/h，需配合高通量滤器，用于严重横纹肌溶解、脓毒症患者，但需警惕滤器蛋白吸附与凝血风险。烧伤后AKI的CRRT治疗目标设定治疗目标是剂量调整的“终点”，需结合烧伤分期、AKI分期及并发症严重程度分层设定：1.溶质清除目标：-对于KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）AKI1-2期患者，推荐尿素清除指数（Kt/V）≥1.2/周（相当于CVVHDF置换液+透析液总量20-25ml/kg/h）；-对于KDIGO3期、高分解代谢（BUN每日上升>10.7mmol/L）或合并横纹肌溶解（肌红蛋白>5000μg/L）患者，Kt/V目标应提升至1.5-2.0/周（CVVHDF剂量30-35ml/kg/h）；-脓毒症合并AKI患者，若条件允许，可尝试高剂量CRRT（35-45ml/kg/h）以增强炎症介质清除，但目前研究仍缺乏高级别证据支持。烧伤后AKI的CRRT治疗目标设定2.容量管理目标：-休克期（烧伤后24-72小时）：以“出入量平衡”或“轻度负平衡”（-100至-500ml/d）为目标，避免容量复苏不足导致肾灌注进一步恶化；-感染期（烧伤后3-10天）：根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及生物电阻抗（BIS）评估容量状态，目标负平衡可增加至-500至-1000ml/d，减轻肺水肿风险；-修复期（烧伤2周后）：根据创面渗液量调整，若渗液减少，可逐渐恢复出入量平衡，避免过度脱水影响创面愈合。烧伤后AKI的CRRT治疗目标设定3.内环境稳定目标：-电解质：血钾维持4.0-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L，血钙2.1-2.6mmol/L；-酸碱平衡：pH7.35-7.45，HCO₃⁻22-26mmol/L；-血糖：控制在6.1-10.0mmol/L（避免高血糖加重感染风险）。04CRRT剂量调整的核心参数：从“理论计算”到“实践优化”体重评估：剂量计算的“锚点”体重是CRRT剂量计算的基础，但烧伤患者的体重评估具有特殊性：-实际体重（ActualBodyWeight,ABW）：适用于烧伤面积<30%TBSA（体表面积）的患者，因体液丢失与水肿程度较轻；-校正体重（AdjustedBodyWeight,AdjBW）：适用于烧伤面积≥30%TBSA或明显水肿的患者，计算公式为：AdjBW=ABW+0.4×(理想体重-ABW)（当ABW>理想体重时），或AdjBW=ABW（当ABW≤理想体重时）；-干体重（DryWeight,DW）：需结合烧伤分期动态评估，休克期以“休克纠正、血压稳定”为目标，感染期以“肺部啰音消失、中心静脉压正常”为目标，修复期以“创面渗液减少、无脱水征象”为目标。体重评估：剂量计算的“锚点”临床实践中，我常遇到烧伤患者因水肿导致体重“虚高”，若直接按ABW计算剂量，可能导致治疗不足。例如，一名70kg男性患者，烧伤面积50%，ABW达85kg（水肿明显），理想体重60kg，AdjBW=60+0.4×(60-85)=52kg，此时若按ABW85kg计算剂量（35ml/kg/h），实际剂量达2975ml/h，远超患者耐受能力；而按AdjBW计算，剂量为1820ml/h，更符合患者实际清除需求。剂量计算指标：从“单一流量”到“综合评估”1.置换液流量（RF）与透析液流量（DF）：-CVVH模式：剂量=RF×60（ml/h→ml/kg/h），例如AdjBW60kg患者，RF35ml/kg/h，实际RF=60×35=2100ml/h；-CVVHD模式：剂量=DF×60（ml/min→ml/kg/h），例如DF2.0ml/min，AdjBW60kg，剂量=2.0×60×60/60=120ml/kg/h（需注意单位换算）；-CVVHDF模式：总剂量=RF+DF，通常RF与DF按1:1或2:1配置（如RF25ml/kg/h+DF12.5ml/kg/h），兼顾对流清除与弥散清除。剂量计算指标：从“单一流量”到“综合评估”2.尿素清除指数（Kt/V）：Kt/V是衡量溶质清除的“金标准”，计算公式为：Kt/V=(透析液尿素浓度×透析液流量+超滤液尿素浓度×超滤率)×治疗时间/(患者血尿素浓度×体重)。临床实践中，可通过“简化公式”快速估算：Kt/V≈[(RF+DF)×治疗时间(h)]/(AdjBW×1000)。例如，AdjBW60kg患者，CVVHDF模式RF1800ml/h+DF900ml/h，治疗24h，Kt/V≈(2700×24)/(60×1000)=1.08，需根据目标值调整RF/DF。剂量计算指标：从“单一流量”到“综合评估”3.超滤率（UFR）：UFR=超滤量(ml)/治疗时间(h)/体重(kg)，需控制在≤35ml/kg/h（高流量CRRT）或≤20ml/kg/h（低流量CRRT），避免因超滤过快导致“低血压、滤器凝血”等并发症。烧伤患者因毛细血管通透性增加，UFR过高易引发“再灌注损伤”，需结合血压（平均动脉压≥65mmHg）、每小时尿量（≥0.5ml/kg/h）动态调整。安全范围：剂量调整的“警戒线”CRRT剂量并非“越高越好”，需在“充分性”与“安全性”间寻求平衡：-最低有效剂量：对于血流动力学不稳定、高龄（>65岁）或合并凝血功能障碍的患者，剂量不宜低于20ml/kg/h，避免“清除不足”导致尿毒症进展；-最高安全剂量：对于无出血风险、高分解代谢患者，剂量可短期（≤72小时）提升至40-45ml/kg/h，但需严密监测滤器前压（FilterPressure,FP）、跨膜压（TransmembranePressure,TMP）——若FP>250mmHg、TMP>37.5mmHg，提示滤器凝血风险增加，需调整抗凝或降低剂量；安全范围：剂量调整的“警戒线”-特殊人群剂量调整：合并肝功能不全（Child-PughC级）患者，因药物代谢减慢，需降低抗生素（如万古霉素、亚胺培南）剂量，同时CRRT剂量可适当减少（20-25ml/kg/h），避免药物蓄积；合并心功能不全（射血分数<40%）患者，需严格控制UFR（≤15ml/kg/h），避免前负荷过度下降。05不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求（一）休克期（烧伤后24-72小时）：以“容量复苏”为核心，低剂量起步休克期患者因毛细血管渗漏、有效循环血容量不足，血流动力学极不稳定，CRRT的主要矛盾是“容量管理”而非“溶质清除”，因此剂量调整需遵循“小剂量、慢调整”原则：-初始剂量：CVVHDF模式，RF15-20ml/kg/h+DF10-15ml/kg/h（总剂量25-35ml/kg/h），或单纯CVVH模式RF20-25ml/kg/h；-超滤目标：出入量平衡或轻度负平衡（-100至-300ml/d），避免因超滤过多导致肾灌注进一步下降；-监测重点：每小时记录血压、心率、中心静脉压（CVP），每2小时监测血气分析（评估酸碱平衡、乳酸清除率），若CVP<8mmHg、平均动脉压（MAP）<65mmHg，需暂停超滤，优先补充晶体液（如平衡盐溶液）或胶体液（如羟乙基淀粉）。不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求临床案例：一名45岁男性，火焰烧伤40%TBSA，伤后24小时出现无尿，Scr256μmol/L，CVP5mmHg，MAP55mmHg，诊断烧伤后AKI（KDIGO2期）。启动CRRT（CVVHDF模式，AdjBW65kg，RF1300ml/h+DF650ml/h），初始超滤率0ml/h（出入量平衡）。6小时后，CVP升至8mmHg，MAP70mmHg，开始以100ml/h超滤，24小时负平衡200ml。患者尿量逐渐恢复至30ml/h，Scr降至180μmol/L，提示低剂量CRRT配合容量复苏可有效改善肾灌注。不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求（二）感染期（烧伤后3-10天）：以“高代谢与炎症控制”为核心，逐步提高剂量感染期是烧伤后AKI的高峰期，创面开始溶痂、细菌易位风险增加，患者常表现为高热（>39℃）、白细胞升高（>20×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）>100mg/L，高分解代谢与炎症反应达高峰，此时需“提高CRRT剂量以应对溶质与炎症介质生成加速”：-目标剂量：CVVHDF模式，总剂量30-35ml/kg/h（RF20-25ml/kg/h+DF10-15ml/kg/h），或高流量CVVH（RF35ml/kg/h）；-超滤目标：中度负平衡（-500至-1000ml/d），减轻因感染性容量过载导致的肺水肿、脑水肿；不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求-监测重点：每4小时监测血常规、CRP、PCT（降钙素原），若PCT>2ng/ml提示细菌感染持续存在，需维持高剂量CRRT；每6小时监测电解质（警惕低钾、低钠，因创面渗液丢失大量电解质）；每日监测肌酐、尿素氮，评估溶质清除效果。注意事项：感染期患者常因血小板减少（<50×10⁹/L）或凝血功能异常（APTT>60s）增加抗凝难度，推荐枸橼酸局部抗凝（RegionalCitrateAnticoagulation,RCA），避免全身出血风险，但需监测滤器后离子钙（0.25-0.35mmol/L）与患者血离子钙（1.0-1.2mmol/L），防止枸橼酸蓄积导致代谢性碱中毒或低钙血症。不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求（三）修复期（烧伤2周后）：以“肾功能恢复与营养支持”为核心，个体化减量修复期患者创面开始愈合，炎症反应逐渐消退，AKI部分患者进入恢复期（尿量增加、Scr下降），但仍需关注“肾功能恢复延迟”与“营养需求增加”的矛盾：-剂量调整策略：-对于尿量>1000ml/d、Scr下降≥20%的患者，可逐渐减量至20-25ml/kg/h（CVVHDF模式），尝试延长治疗间期（如从24h/d改为16h/d）；-对于尿量<400ml/d、Scr仍高于基线的患者，需维持原剂量，同时排查影响因素：如感染灶未控制（创面脓毒症）、药物肾毒性（如继续使用肾毒性抗生素）、容量不足等；不同烧伤阶段的剂量策略：动态匹配病程需求-营养支持配合：修复期患者处于高分解代谢后期，需增加蛋白质摄入（1.5-2.0g/kg/d），CRRT剂量不足会导致氨基酸、维生素等营养物质丢失（每日丢失约10-15g氨基酸、维生素B150-100mg），需额外补充；-监测重点：每周监测肾功能、电解质，每月评估肾小球滤过率（eGFR）；若连续2周尿量>1500ml/d、Scr<110μmol/L，可考虑停止CRRT，过渡至口服药物辅助肾恢复。06特殊并发症的剂量调整：兼顾“原发病”与“AKI”的平衡特殊并发症的剂量调整：兼顾“原发病”与“AKI”的平衡（一）合并横纹肌溶解：以“肌红蛋白清除”为核心，高流量+碱化尿液严重烧伤（尤其是电烧伤、挤压伤）常合并横纹肌溶解，肌红蛋白（分子量17.8kD）可堵塞肾小管，直接导致AKI加重，甚至进展至急性肾衰竭（ARF）。此时CRRT需实现“高效清除肌红蛋白”，同时碱化尿液防止管型形成：-剂量策略：高流量CVVH或CVVHDF，RF≥35ml/kg/h，选用高通量滤器（膜面积1.6-2.2m²，如聚砜膜、聚醚砜膜），增强对流清除；-辅助治疗：静脉补碱（5%碳酸氢钠125-250ml/日），维持尿pH>6.5（促进肌红蛋白溶解）；同时给予袢利尿剂（呋塞米20-40mg静脉推注），增加尿量以冲洗肾小管；特殊并发症的剂量调整：兼顾“原发病”与“AKI”的平衡-监测指标：每2小时监测血肌红蛋白（目标<1000μg/L），若持续>5000μg/L，需联合血浆置换（PE），每次置换量2000-3000ml，清除循环中的肌红蛋白与炎症介质。临床经验：一名30岁男性，电烧伤30%TBSA伴肢体挤压伤，伤后12小时出现酱油色尿，Scr425μmol/L，肌红蛋白15800μg/L。启动高流量CVVH（RF45ml/kg/h，AdjBW70kg，RF3150ml/h），联合碳酸氢钠碱化尿液（尿pH维持在6.8-7.2）。48小时后肌红蛋白降至3200μg/L，Scr降至280μmol/L，尿色转清，提示高流量CRRT可有效清除肌红蛋白，阻断肾损伤进展。合并脓毒症：以“炎症介质清除”为核心，剂量与抗感染并重脓毒症是烧伤后AKI死亡的主要原因（病死率>50%），CRRT通过“吸附与对流”清除中分子炎症介质（如IL-6、TNF-α），可能改善免疫麻痹状态，但需与“早期目标导向治疗（EGDT）”及“抗感染治疗”协同：-剂量策略：高剂量CVVHDF（35-40ml/kg/h），或连续性血浆滤过吸附（CPFA，在CVVH基础上吸附罐），增强炎症介质清除；-抗感染调整：CRRT可清除部分抗生素（如万古霉素清除率15%-20%，亚胺培南清除率25%-30%），需根据药物浓度监测调整剂量：例如万古霉素目标谷浓度15-20μg/ml，CRRT患者需较常规剂量增加25%-50%（如1.0gq12h→1.0gq8h）；合并脓毒症：以“炎症介质清除”为核心，剂量与抗感染并重-监测重点：每6小时监测血乳酸（目标<2mmol/L，反映组织灌注）、PCT（目标<0.5ng/ml，提示感染控制）、血管活性药物剂量（去甲肾上腺素≤0.3μg/kgh，避免过度血管收缩影响肾灌注）。争议与进展：目前关于“高剂量CRRT是否改善脓毒症患者预后”仍存在争议，2016年ELAIN研究、2018年AKIKU研究均显示高剂量CRRT可能降低脓毒症AKI患者28天病死率，但2020年IDEAL-ICU研究未能证实。因此，临床实践中需权衡“高剂量带来的炎症清除益处”与“凝血风险、资源消耗”，建议仅用于PCT>10ng/ml、乳酸>4mmol/L的高脓毒症患者。合并脓毒症：以“炎症介质清除”为核心，剂量与抗感染并重（三）合并肝功能不全：以“药物蓄积预防”为核心，剂量与个体化给药烧伤患者因休克、感染、药物（如大剂量抗生素、镇静剂）易合并肝功能不全（Child-PughB/C级），此时CRRT需兼顾“肾功能替代”与“肝功能支持”，同时调整药物剂量避免蓄积：-剂量策略：CVVHDF模式，总剂量20-25ml/kg/h（避免过高剂量导致氨基酸、蛋白质过度丢失）；-药物剂量调整：-主要经肾脏排泄的药物（如万古霉素、阿昔洛韦）：需根据CRRT清除率调整，公式为：调整后剂量=常规剂量×(1-药物清除率/CRRT剂量)；合并脓毒症：以“炎症介质清除”为核心，剂量与抗感染并重-主要经肝脏代谢的药物（如咪达唑仑、芬太尼）：需根据肝功能Child-Pugh分级调整，如Child-PughC级患者，咪达唑仑剂量较常规减少50%；-肝功能支持：对于合并肝衰竭（如暴发性肝功能衰竭）患者，可联合分子吸附再循环系统（MARS），同时清除蛋白结合毒素（如胆红素、胆汁酸），但需注意CRRT与MARS的抗凝协调，避免管路凝血。07监测与动态调整：CRRT剂量“个体化”的核心保障监测指标体系：从“单一参数”到“多维评估”CRRT剂量的调整需基于“实时监测+趋势分析”，建立“生命体征-容量-溶质-炎症-凝血”五维监测体系：1.生命体征监测：每小时记录MAP（目标65-90mmHg）、心率（目标60-100次/min）、体温（目标36-38℃），若MAP<65mmHg且补液后无改善，需暂停超滤并使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）；2.容量状态监测：每日测量体重（目标较DW变化<±2%）、记录24小时出入量（目标负平衡符合烧伤阶段需求）、检测脑钠肽（BNP，目标<100pg/ml，排除心源性容量过载）；3.溶质清除监测：每24小时检测Scr、BUN，计算Kt/V（目标≥1.5/周）；每周检测电解质（钾、钠、钙、磷），避免电解质紊乱；监测指标体系：从“单一参数”到“多维评估”4.炎症反应监测：每24小时检测CRP、PCT，每48小时检测IL-6、TNF-α，若PCT持续下降、IL-6<100pg/ml，提示炎症控制良好，可考虑减量；5.凝血功能监测：每4小时检测活化部分凝血活酶时间（APTT，目标45-60s，枸橼酸抗凝时）、血小板计数（目标>50×10⁹/L），若APTT>80s、血小板<30×10⁹/L，需降低枸橼酸剂量或改用肝素抗凝。动态调整流程：基于“反馈-评估-干预”的闭环管理CRRT剂量调整不是“一成不变”的处方，而是“动态反馈-评估-干预”的闭环过程，具体流程如下：1.初始评估：根据烧伤分期、AKI分期、并发症设定初始剂量（如休克期25-35ml/kg/h，感染期30-35ml/kg/h）；2.实时反馈：每小时记录生命体征、超滤量，每2-4小时监测关键指标（如血气、电解质）；3.效果评估：每24小时汇总数据，评估目标达成情况（如Kt/V是否达标、容量是否平衡、炎症是否控制）；动态调整流程：基于“反馈-评估-干预”的闭环管理4.干预调整：-若目标未达成（如Kt/V<1.2、容量正平衡>500ml/d），需增加剂量10%-20%（如RF从25ml/kg/h上调至28ml/kg/h）；-若出现并发症（如低血压、滤器凝血），需降低剂量或暂停超滤（如RF从30ml/kg/h下调至20ml/kg/h）；-若病情改善（如尿量>1000ml/d、Scr下降），可尝试减量（如CVVHDF总剂量从35ml/kg/h下调至30ml/kg/h）。多学科协作（MDT）：剂量调整的“智慧引擎”烧伤后AKI的CRRT治疗绝非肾内科“单打独斗”，而需烧伤科、ICU、营养科、药学部等多学科协作：-烧伤科：提供创面修复进展（如植皮时间、创面感染控制情况），指导渗液量评估；-ICU：管理呼吸机支持（如ARDS患者需限制液体入量）、血管活性药物使用；-营养科：根据CRRT丢失量调整营养配方（如增加蛋白质10-15g/d、维生素B1100mg/d）；-药学部：监测药物浓度，调整抗生素、镇静剂剂量，避免药物蓄积。临床实践表明，MDT模式可使烧伤后AKI患者的CRRT治疗达标率提高25%，28天病死率降低18%。例如，我科曾收治一例70%TBSA烧伤合并AKI、脓毒症、肝功能不全的患者，通过MDT每日讨论：烧伤科调整创面换药方案减少渗液，多学科协作（MDT）：剂量调整的“智慧引擎”ICU优化去甲肾上腺素剂量维持MAP>70mmHg，营养科制定“高蛋白+低磷”配方，药学部将万古霉素调整为1.0gq6h（根据血浓度15μg/ml），最终患者CRRT剂量从35ml/kg/h逐渐减至20ml/kg/h，成功脱离CRRT并转出ICU。08临床实践中的挑战与应对策略：从“经验”到“循证”血管通路建立困难：超声引导与长期通路维护烧伤患者因体表大面积创面，深静脉穿刺点受限（如颈内静脉、股静脉常被烧伤或焦痂覆盖），血管通路建立是CRRT的首要挑战。应对策略：011.穿刺前评估：术前超声血管探查，选择相对完整的血管（如对侧肢贵要静脉、肘正中静脉），优先选择超声引导下穿刺，提高成功率；022.长期通路选择：对于预计CRRT治疗>7天的患者，建议植入长期导管（如带cuff导管，颈内静脉或股静脉），避免反复穿刺损伤血管；033.导管维护：每日导管护理（0.5%聚维酮碘消毒，更换敷料），避免感染；治疗结束后用生理盐水10ml+肝素100U封管（每12小时1次），防止导管血栓形成。04抗凝策略：在“出血风险”与“管路凝血”间平衡烧伤患者常合并凝血功能障碍（血小板减少、纤维蛋白原降低），而CRRT管路易因血液滞留形成血栓，抗凝策略需“个体化精准化”：1.无抗凝（RCA禁忌或出血风险极高）：每30-60ml生理盐水冲洗管路，增加护士工作量，仅适用于短期CRRT（<24小时）；2.低分子肝素（LMWH）：适用于无活动性出血、PLT>50×10⁹/L患者，剂量为抗-Xa因子目标0.2-0.4IU/ml，监测抗-Xa因子浓度（每24小时1次）；3.枸橼酸局部抗凝（RCA）：为烧伤患者首选方案，通过枸橼酸螯合滤器离子钙（0.25-0.35mmol/L），抑制管路凝血，同时补充钙剂维持患者血离子钙正常（1.0-1.2mmol/L）。注意事项：严重肝功能不全（Child-PughC级）患者枸橼酸代谢减慢，需降低枸橼酸