特殊人群药理学的个体化治疗策略

特殊人群药理学的个体化治疗策略演讲人CONTENTS特殊人群药理学的个体化治疗策略引言：特殊人群药理学与个体化治疗的时代意义特殊人群的药理学特征与个体化治疗策略特殊人群个体化治疗的挑战与未来展望结论：回归患者中心的个体化治疗哲学目录01特殊人群药理学的个体化治疗策略02引言：特殊人群药理学与个体化治疗的时代意义引言：特殊人群药理学与个体化治疗的时代意义在临床药理学领域，"特殊人群"并非简单的医学分类，而是指因生理、病理、遗传或社会因素导致药物反应与普通人群存在显著差异的群体。他们包括老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全者、多病共存患者及遗传药理学差异个体等。传统"一刀切"的药物治疗模式在这些人群中往往面临疗效不足、不良反应风险剧增的困境——正如我在临床工作中曾遇到的一位75岁老年患者，常规剂量的降压药导致其严重体位性低血压，而另一名妊娠期癫痫患者因未调整丙戊酸钠剂量，最终出现胎儿神经管缺陷。这些案例深刻揭示：特殊人群的药物治疗必须突破"群体平均化"的局限，转向"个体化精准化"的路径。个体化治疗策略的核心在于"以患者为中心"，通过整合生理特征、病理状态、遗传背景、合并用药等多维度信息，构建"量体裁衣"的给药方案。这不仅是对"精准医学"理念的实践，更是提升特殊人群治疗获益-风险比的必然要求。本文将从特殊人群的药理学特征出发，系统阐述不同群体的个体化治疗策略，以期为临床实践提供理论支撑与实践指导。03特殊人群的药理学特征与个体化治疗策略老年人：生理衰退与药物作用的动态平衡老年人的生理与药理学特点老年人群的药理学改变源于多器官功能的增龄性衰退：-药代动力学（PK）改变：肝脏体积缩小、肝血流量减少（较青年人下降约40%）导致肝药酶（如CYP3A4、CYP2D6）活性降低，经肝脏首过效应明显的药物（如普萘洛尔、利多卡因）生物利用度升高；肾小球滤过率（GFR）每年下降约1ml/min，经肾排泄的药物（如阿莫西林、地高辛）清除率延缓，半衰期延长。此外，老年人体脂比增加（男性从18%增至28%，女性从28%增至36%）导致脂溶性药物（如地西泮、氯氮䓬）分布容积增大，而血浆白蛋白减少（约降低10%-20%）使酸性药物（如苯妥英钠、华法林）游离浓度升高，易致毒性反应。老年人：生理衰退与药物作用的动态平衡老年人的生理与药理学特点-药效动力学（PD）改变：受体敏感性下降（如β-肾上腺素受体数量减少约50%），对β受体阻滞剂、利尿剂的反应减弱；内环境稳态能力下降（如体温调节、血糖缓冲能力减弱），易受药物影响出现低体温、低血糖；中枢神经系统抑制阈值降低，对苯二氮䓬类、阿片类药物更易出现意识障碍、呼吸抑制。老年人：生理衰退与药物作用的动态平衡个体化治疗的核心策略针对老年患者的药理学特点，个体化治疗需遵循"减量起始、缓慢加量、密切监测"的原则：-药物选择：优先选择老年药理学研究数据充分的药物，如降压药选用钙通道阻滞剂（氨氯地平）而非β受体阻滞剂（普萘洛尔）；避免使用抗胆碱能药物（如苯海拉明）、长效苯二氮䓬类（如地西泮），以减少认知功能损害和跌倒风险。-剂量调整：根据肝肾功能计算初始剂量（如eGFR＜30ml/min时，万古霉素剂量需较常规减少50%）；对于治疗窗窄的药物（如华法林、茶碱），采用"低剂量起始法"，起始剂量为常规剂量的1/2-2/3，根据血药浓度结果调整。老年人：生理衰退与药物作用的动态平衡个体化治疗的核心策略-多重用药管理：老年患者常合并多种疾病（约70%的老年患者≥3种慢性病），多重用药（≥5种药物）比例高达40%。需通过"处方精简"（如Beerscriteria、STOPPcriteria）去除不必要的药物（如重复使用的抗胆碱能药物、非必需的NSAIDs），并关注药物相互作用（如地高辛与胺碘酮合用需监测地高辛浓度）。-不良反应监测：建立"老年不良反应预警清单"，重点关注体位性低血压、电解质紊乱、出血倾向等，定期进行认知功能评估（如MMSE量表）和跌倒风险筛查。老年人：生理衰退与药物作用的动态平衡典型病例分析患者男性，82岁，高血压病史20年，2型糖尿病10年，慢性肾病3期（eGFR45ml/min）。初始治疗方案为氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gbid、阿卡波糖50mgtid。1周后出现头晕、乏力，测量血压150/85mmHg（较前无下降），空腹血糖8.9mmol/L。分析发现：氨氯地平在老年肾功能不全患者中无需调整剂量，但二甲双胍在eGFR＜45ml/min时需减量（0.5gqd），且阿卡波糖可能引起腹胀影响进食。调整方案为：氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.25gqd、阿卡波糖50mgbid，并加用厄贝沙坦150mgqd（兼顾降压与肾脏保护）。2周后患者症状缓解，血压130/80mmHg，血糖7.2mmol/L。该案例凸显了老年患者多病共存状态下，需综合评估病理生理特点对药物PK/PD的影响。儿童：生长发育阶段的药理学考量不同年龄段的药理学差异儿童并非"小成人"，其药理学特征随年龄变化呈动态非线性改变：-新生儿期（0-28天）：肝药酶系统发育不全（如CYP3A4活性仅为成人的30%，CYP2D6活性不足），药物代谢能力极低；肾小球滤过率仅成人的30%-40%，肾小管分泌功能弱，导致药物排泄缓慢。例如，磺胺类药物在新生儿易引起核黄疸（与胆红素竞争蛋白结合位点），氯霉素可致"灰婴综合征"（肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性不足，药物蓄积）。-婴幼儿期（1个月-3岁）：体液占比高（新生儿占80%，婴幼儿占70%），脂溶性药物分布容积增大；血脑屏障发育不完善，药物易进入中枢神经系统（如吗啡可引起婴幼儿呼吸抑制）。儿童：生长发育阶段的药理学考量不同年龄段的药理学差异-儿童期（3-12岁）：肝肾功能逐渐接近成人，但药物代谢酶活性仍存在个体差异（如CYP2C19快代谢者与慢代谢者比例约为3:1）；生长发育阶段对药物反应有特殊影响（如糖皮质激素影响骨骼发育，四环素类药物导致牙齿黄染）。儿童：生长发育阶段的药理学考量个体化治疗的关键措施儿童个体化治疗需基于"年龄-体重-体表面积"的综合评估，遵循"安全优先、精准计量"原则：-剂量计算：优先按体重计算（mg/kg），对于非线性动力学药物（如苯妥英钠）或化疗药物，需按体表面积（m²）计算（剂量=体表面积×相对剂量）；新生儿、早产儿需校正胎龄（胎龄＜37周为早产儿，胎龄＜28周为极低出生体重儿），避免"按胎龄龄龄计算"的误差。-剂型选择：避免使用片剂（吞咽困难、剂量不准），优先选择液体制剂（如混悬液、滴剂）、颗粒剂或专用剂型（如儿童用阿奇霉素干混悬剂）；对于苦味药物，可使用调味剂掩盖，提高依从性。儿童：生长发育阶段的药理学考量个体化治疗的关键措施-治疗药物监测（TDM）：对治疗窗窄的药物（如地高辛、茶碱、万古霉素）需定期监测血药浓度，结合临床症状调整剂量；例如，新生儿地高辛有效浓度为0.5-2.0ng/ml，而儿童为1.0-2.0ng/ml。-特殊药物使用：避免使用18岁以下儿童的氟喹诺酮类（影响软骨发育）、四环素类（影响牙齿和骨骼发育）；疫苗接种需考虑药物免疫抑制作用（如长期使用糖皮质激素者需减量或推迟活疫苗接种）。儿童：生长发育阶段的药理学考量临床案例启示患儿男性，5岁，体重20kg，因肺炎链球菌肺炎入院，予头孢曲松80mg/kgqd（1.6gqd）静脉滴注。治疗3天后体温仍达39.2℃，复查胸片提示炎症进展。药敏试验显示病原菌对头孢曲松耐药，但对万古霉素敏感。考虑患儿体重轻，万古霉素剂量按40mg/kgq8h（0.8gq8h）给予，并监测血药浓度（谷目标浓度5-15mg/L）。用药2天后体温下降，第5天谷浓度为8.2mg/L，提示剂量适宜。该案例强调儿童用药需结合药敏结果和TDM，避免"经验性高剂量"导致的肾毒性风险。孕妇及哺乳期妇女：母婴安全的双重保障妊娠期/哺乳期药代动力学与药效动力学特点妊娠期女性经历"生理性肝肾功能代偿增强"与"药物分布容积改变"的双重影响：-药代动力学改变：血容量增加50%（心输出量增加30%-50%）导致药物分布容积增大，如地高辛分布容积增加30%-50%，需提高维持剂量；肝血流增加35%使肝药酶活性增强（如CYP3A4活性提高2倍），加快药物代谢（如苯妥英钠清除率增加50%）；肾小球滤过率增加50%使经肾排泄的药物（如青霉素G、锂盐）清除率加快。-胎盘屏障与胎儿暴露：胎盘并非绝对屏障，分子量＜500Da、脂溶性高、非蛋白结合型的药物易通过胎盘（如地西泮、沙利度胺），影响胎儿器官发育（妊娠前3周为"全或无"阶段，3-12周为"致畸敏感期"）。-哺乳期药物分泌：药物可经乳汁分泌，乳汁/血浆比值（M/P）＞0.1的药物可能对婴儿产生影响（如放射性碘、环磷酰胺）。哺乳期妇女用药需评估药物安全性（LactMed分级：L1最安全，L2较安全，L3中等风险，L4禁忌）。孕妇及哺乳期妇女：母婴安全的双重保障个体化治疗的风险控制策略妊娠期/哺乳期妇女用药需遵循"必需性、最小剂量、短疗程"原则，兼顾母体疗效与胎儿安全：-妊娠期用药分级：严格遵循FDA妊娠期用药分级（A类：最安全，如叶酸；B类：较安全，如青霉素G、胰岛素；C类：潜在风险，需权衡利弊，如阿司匹林；D类：明确风险，但获益大于风险，如苯妥英钠；X类：禁用，如沙利度胺、华法林）。-剂量调整：根据妊娠期生理变化调整剂量，如妊娠中晚期需增加苯妥英钠剂量（因肝酶诱导和分布容积增加）；产后需及时减量（肝肾功能恢复至孕前状态）。-哺乳期用药评估：优先选择L1级药物（如对乙酰氨基酚、胰岛素），避免L3-L4级药物（如环丙沙星、他莫昔芬）；哺乳后立即服药（避开药物浓度高峰），或暂停哺乳4-12小时（根据药物半衰期）。孕妇及哺乳期妇女：母婴安全的双重保障个体化治疗的风险控制策略-多学科协作：产科、儿科、药师共同参与制定治疗方案，对高危妊娠（如癫痫、妊娠期高血压）患者，进行母体-胎儿药物浓度监测（如妊娠期使用地高辛时监测脐带血药浓度）。孕妇及哺乳期妇女：母婴安全的双重保障多学科协作的重要性患者女性，28岁，妊娠28周，癫痫病史5年，长期服用丙戊酸钠（500mgbid）。孕期癫痫发作2次，担心药物致畸风险要求停药。经神经内科、产科、药师会诊：丙戊酸钠为D级药物，致畸风险（神经管畸形、认知障碍）约10%，但突然停药可致癫痫持续状态，危及母婴安全。建议：将丙戊酸钠减至最低有效剂量（300mgbid），加用拉莫平（C级药物，致畸风险＜2%），并加强胎儿超声检查（监测神经管发育）。分娩后，患儿未出现明显畸形，哺乳期改用拉莫平（L2级药物），乳汁/血浆比值为0.1，未观察到婴儿不良反应。该案例凸显了多学科协作在平衡母体疗效与胎儿安全中的核心价值。肝功能不全患者：代谢障碍下的剂量调整肝功能不全对药代动力学的影响肝脏是药物代谢的主要器官，肝功能不全（如肝硬化、急性肝衰竭）可显著改变药物PK特征：-代谢环节障碍：肝细胞数量减少、肝血流下降（肝硬化时肝动脉血流减少20%-30%）导致肝药酶活性降低，经肝脏代谢的药物（如苯巴比妥、他汀类）清除率下降，半衰期延长（如肝硬化患者地西泮半衰期从20小时延长至80小时）。-合成功能减退：肝脏合成白蛋白减少，酸性药物（如华法林、苯妥英钠）游离浓度升高，增加出血风险和神经毒性；凝血因子合成减少，与抗凝药物（如华法林）相互作用，增加出血倾向。-肝-肠循环改变：肝硬化患者肠道菌群失调，胆汁排泄障碍，经肝肠循环的药物（如地高辛、利福平）肠肝循环减少，生物利用度降低。肝功能不全患者：代谢障碍下的剂量调整个体化治疗的风险评估与方案制定肝功能不全患者个体化治疗需以"Child-Pugh分级"为基础，综合评估代谢、合成与排泄功能：-Child-Pugh分级与剂量调整：Child-PughA级（轻度异常）：药物剂量无需调整或减少25%；B级（中度异常）：剂量减少50%；C级（重度异常）：避免使用主要经肝脏代谢的药物，或剂量减少75%。例如，肝硬化Child-PughB级患者使用阿托伐他汀时，剂量从常规20mg减至10mgqd。-避免肝毒性药物：禁用或慎用肝毒性药物（如异烟肼、对乙酰氨基酚、四环素类）；对乙酰氨基酚每日剂量不超过2g（常规为4g），避免与酒精合用（增加肝损伤风险）。-替代治疗方案：优先选择不依赖肝脏代谢的药物（如经肾脏排泄的药物：阿莫西林、头孢曲松）；对于肝功能严重不全患者，可考虑血液净化（分子吸附循环系统，MARS）清除药物。肝功能不全患者：代谢障碍下的剂量调整病例讨论：肝硬化患者的用药管理患者男性，58岁，肝硬化Child-PughB级（白蛋白32g/L，总胆红素34μmol/L，PT延长3秒），因自发性腹膜炎入院，予头孢哌酮舒巴坦3gq8h静脉滴注。用药5天后出现腹胀加重，复查肝功能示ALT120U/L（较前升高60U/L），总胆红素52μmol/L。分析：头孢哌酮经肝脏代谢（80%），在肝硬化患者中易致肝损伤；且头孢哌酮抑制肠道菌群，减少维生素K合成，加重凝血功能障碍。调整方案为：停用头孢哌酮舒巴坦，改用头孢曲松2gqd（主要经肾排泄，70%原型排出），并补充维生素K110mgimqd。3天后患者腹胀减轻，肝功能逐渐恢复。该案例提示肝功能不全患者需避免使用主要经肝脏代谢的药物，并关注药物对凝血功能的影响。肾功能不全患者：排泄障碍与药物蓄积的预防肾功能不全的药理学挑战肾脏是药物排泄的主要器官，肾功能不全（如慢性肾病CKD、急性肾损伤AKI）可导致药物蓄积，增加不良反应风险：-排泄环节障碍：肾小球滤过率（GFR）降低导致经肾小球滤过的药物（如氨基糖苷类、万古霉素）排泄减少；肾小管分泌功能下降（如有机阴离子转运体OAT1/OAT3功能减弱）使青霉素类、利尿剂排泄延缓。-电解质紊乱与药物相互作用：肾功能不全常伴高钾血症（ACEI、ARB、保钾利尿剂加重）、低钙血症（地高辛毒性增加），酸中毒（水杨酸类解离度增加，游离浓度升高）。-透析对药物的影响：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）可清除水溶性、低蛋白结合率的药物（如万古霉素、庆大霉素），透析后需补充剂量（如万古霉素透析后补充剂量为透析前剂量的1/3-1/2）。肾功能不全患者：排泄障碍与药物蓄积的预防基于肾功能分级的个体化给药肾功能不全患者个体化治疗需以"eGFR"为核心指标，结合药物排泄途径制定方案：-eGFR与剂量调整：CKD分期（1-5期）对应eGFR≥90、60-89、30-59、15-29、＜15ml/min/1.73m²）。对于主要经肾排泄的药物（如阿莫西林90%经肾排泄），eGFR＜30ml/min时剂量需减少50%；对于部分经肾排泄的药物（如地高辛75%经肾排泄），eGFR＜30ml/min时剂量减少25%-50%。-透析患者剂量补充：血液透析后需补充剂量的药物包括：万古霉素（透析后补充剂量为透析前剂量的1/3）、头孢他啶（透析后补充1g）；腹膜透析患者无需常规补充（除高流量PD外）。-避免肾毒性药物：禁用或慎用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂、氨基糖苷类）；必须使用时，采用"低剂量短疗程"，并监测尿常规、血肌酐（SCr）和尿量。肾功能不全患者：排泄障碍与药物蓄积的预防监测指标与剂量调整的实践患者女性，65岁，CKD4期（eGFR25ml/min），因尿路感染予左氧氟沙星0.5gqd静脉滴注。用药3天后出现恶心、呕吐，SCr从120μmol/L升至168μmol/L。分析：左氧氟沙星80%经肾排泄，在CKD4期患者中需减量（0.25-0.5gq24h），且该药有肾毒性（可引起急性间质性肾炎）。立即停药，改用头孢呋辛1.5gq12h（主要经肾排泄，40%原型，eGFR30-50ml/min时无需调整），并水化治疗（静脉补液1000ml/d）。2天后患者症状缓解，SCr降至145μmol/L。该案例强调肾功能不全患者需根据eGFR调整药物剂量，并警惕药物的肾毒性。多病共存患者：多重用药的优化与管理多重用药的风险与困境多病共存（multimorbidity）指患者同时患有2种及以上慢性疾病，其药物治疗面临"多重用药"（polypharmacy，≥5种药物）的挑战：01-药物相互作用：约30%-40%的老年患者存在潜在药物相互作用，如华法林与阿司匹林合用增加出血风险，地高辛与胺碘酮合用增加地高辛毒性。02-不良反应叠加：多重用药患者不良反应发生率高达30%-50%，如抗胆碱能药物叠加导致谵妄、利尿剂叠加导致电解质紊乱。03-治疗目标冲突：如糖尿病合并冠心病患者，降糖药（增加低血糖风险）与抗血小板药（增加出血风险）的治疗目标存在矛盾。04多病共存患者：多重用药的优化与管理处方精简与治疗目标个体化多病共存患者个体化治疗需以"患者为中心"，优化治疗目标，减少不必要的药物：-处方精简工具：使用Beerscriteria（老年人不适当用药清单）、STOPP/STARTcriteria（老年人潜在不适当用药及需补充用药清单），去除重复用药（如两种ACEI）、非必需用药（如苯二氮䓬类）、风险获益比不高的药物（如NSAIDs在CKD患者中）。-治疗目标分层：根据疾病严重程度和患者预期寿命设定个体化目标，如预期寿命＜5年的老年糖尿病患者，HbA1c目标可放宽至8.0%（避免低血糖）；冠心病合并慢性心衰患者，β受体阻滞剂需优先使用（改善长期预后）。-患者教育与依从性管理：通过"用药清单""用药时间表"简化给药方案；药师进行用药重整（medicationreconciliation），确保住院-出院-门诊用药连续性；定期随访评估疗效与不良反应，及时调整方案。多病共存患者：多重用药的优化与管理患者教育与依从性提升患者男性，78岁，冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松，长期服用阿司匹林100mgqd、氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gbid、沙美特罗替卡松250μgbid、阿仑膦酸钠70mgqw，共6种药物。因频繁忘记服药、自行停用二甲双胍（担心低血糖），导致血糖控制不佳（HbA1C9.2%）。药师介入后：①制作"图文用药清单"，标注每种药物的用法、作用及注意事项；②将二甲双胍改为缓释片（0.5gqd，减少服药次数）；③与患者共同制定"用药时间表"（早餐后：氨氯地平、二甲双胍；晚餐后：阿司匹林、沙美特罗替卡松；每周固定一天：阿仑膦酸钠）。3个月后患者HbA1C降至7.5%，依从性显著改善。该案例说明，多病共存患者的管理需结合患者教育，简化给药方案，提升依从性。遗传药理学差异：基因导向的精准用药药物基因组学的基本原理遗传药理学（pharmacogenetics）研究基因多态性对药物反应的影响，药物基因组学（pharmacogenomics）则从全基因组层面解析药物-基因-疾病的相互作用。其核心机制包括：-药物代谢酶多态性：如CYP2C19基因多态性导致"快代谢者（EM）""中间代谢者（IM）""慢代谢者（PM）""超快代谢者（UM）"，影响氯吡格雷（需CYP2C19活化）的抗血小板疗效（PM患者心血管事件风险增加2-3倍）。-药物转运体多态性：如SLCO1B1基因521T>C多态性导致他汀类药物（如辛伐他汀）肝脏摄取减少，肌病风险增加（521CC型患者肌病风险较TT型增加4.5倍）。-药物靶点多态性：如VKORC1基因-1639G>A多态性影响华法林与维生素K环氧化物还原酶的亲和力，AA型患者华法林维持剂量较GG型降低40%。遗传药理学差异：基因导向的精准用药常见基因多态性对药物反应的影响临床常见的药物基因多态性及其临床意义包括：-CYP2C19与氯吡格雷：PM患者（约占中国人群15%-20%）氯吡格雷活性代谢物生成减少，支架内血栓风险增加，建议换用替格瑞洛或普拉格雷；UM患者（约占3%-5%）活性代谢物生成过多，出血风险增加，需减少氯吡格雷剂量。-DPYD与氟尿嘧啶：DPYD基因2A（rs3918290）、13A（rs55886068）突变导致二氢嘧啶脱氢酶活性降低，氟尿嘧啶清除减少，易致严重骨髓抑制（甚至死亡），突变患者需禁用或减75%剂量。-HLA-B与卡马西平：HLA-B1502等位基因与亚洲人群卡马西平诱导的Stevens-Johnson综合征（SJS）相关，携带者（约占中国人群10%-15%）禁用卡马西平，可换用奥卡西平。遗传药理学差异：基因导向的精准用药基因检测指导临床实践的应用基因检测已从"研究工具"转化为"临床决策辅助工具"，其应用流程包括：-检测时机：高风险用药前（如氯吡格雷支架植入前、华法林起始前）、药物疗效不佳或出现不良反应时（如他汀类肌病、卡马西皮疹）。-检测平台：PCR-测序法（检测已知突变位点）、基因芯片（同时检测多位点）、全基因组测序（发现新的突变位点）。-结果解读与剂量调整：结合临床指南（如CPIC指南、DPWG指南）制定个体化方案，如HLA-B1502阳性患者避免卡马西平；CYP2C19PM患者使用氯吡格雷需增加剂量（225mgqd）或换用替格瑞洛（90mgbid）。遗传药理学差异：基因导向的精准用药基因检测指导临床实践的应用患者男性，55岁，因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行PCI术，术后予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd治疗。1个月后再次出现胸痛，冠脉造影提示支架内血栓。基因检测显示CYP2C192/2（PM型），活性代谢物AUC较EM型降低90%。调整方案为替格瑞洛90mgbid，3个月后患者未再发心血管事件。该案例凸显了基因检测在指导个体化抗血小板治疗中的关键价值。04特殊人群个体化治疗的挑战与未来展望当前实践中的主要挑战尽管个体化治疗理念已深入人心，但在特殊人群中的应用仍面临诸多挑战：-证据不足：老年、儿童、孕妇等人群的临床药物试验比例偏低（仅约10%-20%），导致循证医学证据缺乏，剂量调整多基于"经验性推断"。-技术壁垒：基因检测成本较高、普及率不足，尤其在经济欠发达地区；TDM设备和专业技术人员缺乏，限制了血药浓度监测的开展。-认知偏差：部分临床医师对特殊人群药理学特点认识不足，过度依赖"说明书推荐剂量"，忽视个体差异；患者对基因检测、TDM的接受度和认知度较低。-体系不完善：多学科协作机制不健全（如药师、医师、遗传咨询师沟通不足）；电子病历系统缺乏个体化治疗决策支持功能（如药物相互作用提醒、剂量自动计算）。个体化治疗的未来发展方向面对挑战，特殊人群个体