甲状腺结节诊疗指南更新解读

甲状腺结节诊疗指南更新解读演讲人2026-01-09011甲状腺结节分类体系的演变：从形态描述到风险量化022诊断流程的优化：从“经验判断”到“循证路径”031超声新技术：从“形态观察”到“功能与血流评估”042分子诊断：从“细胞学”到“基因突变”的精准鉴别053微创治疗：从“手术切除”到“局部毁损”的微创选择061特殊人群的管理：从“标准方案”到“个体化调整”072患者沟通与共享决策：从“单向告知”到“共同参与”083多学科协作（MDT）：从“单科决策”到“团队协作”目录甲状腺结节诊疗指南更新解读作为临床一线工作者，甲状腺结节的诊疗始终是我们日常工作的重点与难点。近年来，随着影像技术、分子生物学研究的深入和循证医学证据的积累，甲状腺结节的诊断与管理策略经历了显著变革。2023年美国甲状腺协会（ATA）《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》（以下简称“新指南”）及我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（2022版）》（以下简称“国内指南”）的相继更新，为临床实践提供了更精准、更个体化的指导。本文将从指南更新的核心要点、新技术与新证据、临床实践挑战与应对三个维度，结合个人临床经验，对最新指南进行全面解读，以期与同行共同探讨如何将指南精神转化为更优质的临床实践。一、指南更新的核心要点：从“一刀切”到“个体化”的诊疗范式转变甲状腺结节的诊疗核心在于“精准鉴别良恶性”与“合理制定管理策略”。新指南与国内指南的更新，本质上是对这一核心问题的回应，即通过更精细的风险分层、更优化的诊断流程、更个体化的治疗选择，实现“避免过度诊断、减少不必要治疗、提升患者生活质量”的目标。这种转变体现在分类体系、诊断流程和管理策略三个关键环节。1甲状腺结节分类体系的演变：从形态描述到风险量化011甲状腺结节分类体系的演变：从形态描述到风险量化甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）是超声诊断甲状腺结节的“通用语言”，其核心价值在于通过标准化描述结节的超声特征，预测恶性风险，指导临床决策。本次指南更新对TI-RADS体系进行了重要优化，突出“风险量化”和“临床实用性”。1.1不同指南TI-RADS分类的异同与整合目前国际上有多种TI-RADS版本，包括美国放射学会（ACR）TI-RADS、韩国放射学会（K-TIRADS）、欧洲甲状腺协会（ETA）指南等，各版本在结节大小、形态、边缘、钙化、血流等特征的赋值和恶性风险分层上存在差异。新指南明确推荐优先采用ACRTI-RADS（2022版），其核心优势在于：-简化分类标准：将结节分为“无恶性风险特征”“轻度可疑”“中度可疑”“高度可疑”四类，对应TI-RADS1-5类，避免以往版本中“4a/4b/4c”等亚类的复杂性，便于临床快速判断；-突出关键恶性特征：强调“垂直取向（非平行位）”“边缘模糊或不规则”“微钙化”“形态不规则”“显著低回声”五大“高度可疑”特征，只要具备其中一项即可归为TI-RADS5类（恶性风险>80%），而“轻度可疑”特征（如海绵状形态、等回声/高回声、粗大钙化等）则归为TI-RADS3类（恶性风险<5%）；1.1不同指南TI-RADS分类的异同与整合-结合结节大小：明确TI-RADS分类不依赖结节大小，但指出对于TI-RADS4类（中度可疑）及以上结节，若直径≥1cm，需考虑细针穿刺活检（FNA）；对于TI-RADS3类结节，若直径≥2.5cm且超声随访有生长，可考虑FNA。国内指南则在借鉴国际经验的基础上，强调“结合中国人群特点”，例如对“亚实性结节”“边缘毛刺”等特征的权重略作调整，提出“中国TI-RADS”（C-TIRADS），其核心逻辑与ACRTI-RADS一致，但在恶性风险阈值上更保守（如TI-RADS4类恶性风险定义为10%-80%），以减少对良性结节的过度干预。1.2分类体系更新的临床意义分类体系的优化直接改变了临床实践中的“干预阈值”。以TI-RADS3类结节为例，旧版指南多建议“定期超声随访”，而新指南结合多项研究证据（如韩国多中心数据显示，TI-RADS3类结节恶性率约3%-7%），明确“对于TI-RADS3类、直径<1.5cm且无高危因素（如颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史）的结节，可每12-24个月超声随访，无需FNA”，显著减少了不必要的穿刺。相反，对于TI-RADS4类（中度可疑）结节，若直径≥1cm或存在压迫症状，新指南推荐FNA，且明确“超声特征比结节大小更重要”——即便结节<1cm，若合并“高度可疑”特征（如微钙化、边缘模糊），也建议FNA。这种“以风险为核心”的分类思维，使诊疗决策更精准、更高效。2诊断流程的优化：从“经验判断”到“循证路径”022诊断流程的优化：从“经验判断”到“循证路径”甲状腺结节的诊断流程核心在于“何时需要FNA”及“FNA后如何解读结果”。新指南基于大量临床研究，对FNA的适应证、穿刺技术和细胞学诊断体系进行了全面更新，旨在提升诊断准确性，减少“诊断不明”的病例。2.1FNA适应证的精细化调整1FNA是鉴别甲状腺结节良恶性的“金标准”，但并非所有结节都需要穿刺。新指南通过“风险分层+大小阈值”的双维度标准，明确了FNA的适应证：2-TI-RADS5类（高度可疑）：无论结节大小，只要直径≥0.5cm，均建议FNA（直径<0.5cm的“微小可疑结节”可超声密切随访）；3-TI-RADS4类（中度可疑）：直径≥1cm建议FNA；若直径0.5-1cm，需结合患者意愿、超声特征（如是否合并“高度可疑”特征中的多项）及临床风险因素（如年龄、辐射暴露史）综合判断；4-TI-RADS3类（轻度可疑）：直径≥2.5cm或超声随访期间增大（体积增加30%或直径增加20%）建议FNA；2.1FNA适应证的精细化调整-TI-RADS2类（良性）：无论大小，均无需FNA（除非临床怀疑其他疾病，如淋巴瘤）。值得注意的是，新指南首次提出“超声-细胞学整合模型”：对于TI-RADS4类（中度可疑）且直径<1cm的结节，若超声评分较高（如具备3项“中度可疑”特征），即使细胞学结果为BethesdaⅡ类（良性），也建议缩短随访间隔（如6个月而非12个月），以降低漏诊风险。这种“超声引导+细胞学验证”的整合思维，提升了诊断的可靠性。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对Bethesda系统是甲状腺FNA细胞学诊断的国际标准，将细胞学结果分为6类（Ⅰ-Ⅵ），对应不同的恶性风险和处理策略。新指南对Bethesda系统的更新主要体现在：-BethesdaⅢ类（意义不明的非典型细胞或滤泡性病变，AUS/FLUS）：恶性风险约5%-15%，旧版指南建议“基因检测或6个月后重复FNA”，新指南结合分子研究进展（如AfirmaGenomicSequencingClassifier，GSC检测），明确“对于AUS/FLUS结节，可首选分子检测（如BRAF、RAS、TERT突变检测），若检测为“恶性”或“可疑”，建议手术；若为“良性”，可12个月后超声随访；若检测“不确定”或患者拒绝分子检测，可6个月后重复FNA”；2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对-BethesdaⅣ类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险约15%-30%，新指南指出“FN/SFN的恶性风险较低，且术中冰冻切片诊断准确率有限”，建议“可先分子检测，若检测为“良性”，可选择密切随访；若“恶性”或“可疑”，建议手术；若患者手术意愿强烈，可直接行甲状腺叶切除术+快速病理，避免二次手术”；-BethesdaⅤ类（可疑乳头状癌）：恶性风险约60%-75%，新指南明确“建议直接手术，无需额外分子检测”；-BethesdaⅥ类（乳头状癌）：恶性风险>95%，需根据肿瘤大小、位置、淋巴结转移情况制定手术方案。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对国内指南在Bethesda系统应用上基本与国际接轨，但强调“结合病理科医生经验”，建议对于AUS/FLUS和FN/SFN病例，由经验丰富的病理医师复核细胞学涂片，必要时结合免疫组化（如Tg、TTF-1、Galectin-3）提高诊断准确性。1.3管理策略的精细化：从“扩大手术”到“功能保留与生活质量并重”甲状腺结节的管理策略分为“良性结节管理”和“分化型甲状腺癌（DTC）管理”两大类，新指南的核心趋势是“减少过度治疗、保留器官功能、改善生活质量”，这一理念在良性结节随访和DTC手术策略中体现尤为明显。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对1.3.1良性结节管理：从“定期随访”到“动态监测与干预结合”约95%的甲状腺结节为良性，既往多建议“定期超声随访”，但新指南基于“良性结节也可能生长或出现症状”的现实，提出“动态监测与个体化干预”：-随访间隔：TI-RADS2类（良性）结节，首次超声后可每24-36个月随访；TI-RADS3类（轻度可疑）结节，首次FNA良性后可每12-24个月随访；若随访期间结节无生长（体积增加<50%或直径增加<20%）且无症状，可延长随访间隔；-干预指征：出现以下情况可考虑治疗（包括手术、射频消融RFA或无水酒精注射PEI）：①结节压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）；②胸骨后甲状腺肿；③结节生长迅速（2年内体积增加>50%或直径增加>20%）或影响美观；④合并甲亢且抗甲状腺药物治疗无效。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对-微创治疗的选择：新指南首次将RFA纳入良性结节的一线干预方案，推荐“对于TI-RADS3-4类、直径3-5cm、无高危因素（如可疑恶性、颈部淋巴结转移）的良性结节，若患者手术意愿低或有手术禁忌，可考虑RFA”。值得注意的是，RFA的疗效与操作者经验密切相关，需在有条件的中心开展，术后需长期超声评估是否复发。1.3.2DTC管理：从“根治性手术”到“分层治疗与主动监测”DTC是最常见的甲状腺癌类型，占90%以上，其中约80%为低危乳头状癌。新指南对DTC的管理策略进行了“去极端化”调整：既避免“过度扩大手术”（如全甲状腺切除术+颈部淋巴结清扫），也避免“忽视高危因素”的保守治疗，核心是“根据复发风险分层制定个体化方案”。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对1.3.2.1手术策略的优化：从“全切”到“腺叶切除”的合理选择手术是DTC的主要治疗手段，新指南对手术范围的选择提出更精细的分层：-低危乳头状癌（PTMC，≤1cm，无包膜外侵犯、无淋巴结转移、无远处转移）：新指南明确“推荐甲状腺腺叶切除术+峡部切除术”，而非传统的全甲状腺切除术。多项研究（如MACC-1试验）显示，腺叶切除术后患者的复发率（约3%）与全切术（约2%）无显著差异，但前者永久性低钙血症（约1%）和喉返神经损伤（约0.5%）的发生率显著低于后者（约5%和3%）。对于“微小癌（≤0.5cm）”且超声无“高度可疑”特征者，甚至可考虑“主动监测”（详见后文）；2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对-中高危DTC（肿瘤>1cm、包膜外侵犯、淋巴结转移、远处转移等）：推荐全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫（Ⅵ区），必要时行侧颈区淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅴ区）。新指南特别指出“中央区淋巴结清扫需常规保护喉返神经和甲状旁腺”，推荐“纳米炭示踪技术定位前哨淋巴结”，减少甲状旁腺损伤；-髓样癌（MTC）和未分化癌：MTC需根据降钙素水平、肿瘤大小决定手术范围（如全甲状腺切除术+双侧中央区清扫），未分化癌则以综合治疗（放化疗）为主，手术价值有限。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对1.3.2.2术后管理：从“TSH抑制”到“个体化TSH目标值”甲状腺素片抑制治疗是DTC术后的重要辅助手段，通过降低促甲状腺激素（TSH）水平，减少肿瘤复发风险。新指南对TSH目标值进行了分层，强调“根据复发风险分层制定TSH水平”：-低危DTC：TSH目标值为0.5-2.0mIU/L（正常范围下限），无需过度抑制（旧版指南曾建议<0.1mIU/L），以减少骨质疏松、心房颤动等不良反应；-中高危DTC：TSH目标值为<0.5mIU/L（如0.1-0.5mIU/L），若存在高复发风险（如远处转移），可暂时控制在<0.1mIU/L，待病情稳定后逐渐调整；2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对-老年患者（>65岁）或合并心血管疾病者：即使中高危DTC，TSH目标值也不宜<0.3mIU/L，以降低心血管事件风险。1.3.2.3主动监测（ActiveSurveillance）：对“极低危DTC”的保守选择“主动监测”是近年来DTC管理领域的重大进展，指对符合条件的极低危DTC（如PTMC、无高危因素、超声无“高度可疑”特征）暂不手术，而是定期（每6-12个月）超声、甲状腺功能及血清甲状腺球蛋白（Tg）监测，若出现进展（如结节增大>3mm、出现可疑淋巴结转移）再手术。新指南明确推荐“对于PTMC（≤1cm）、年龄<60岁、无辐射暴露史、无甲状腺癌家族史的患者，可考虑主动监测”，并指出“5年内进展率仅约5%-10%，且进展后手术的预后与初次手术无差异”。这一策略有效避免了“过度诊断”和“过度治疗”，尤其适用于对手术有恐惧或合并严重基础疾病的患者。2.2细胞学Bethesda报告系统的更新与临床应对新技术与新证据：推动甲状腺结节诊疗“精准化”的核心动力甲状腺结节诊疗指南的更新离不开技术进步与循证证据的支撑。近年来，超声新技术、分子诊断和微创治疗的发展，为“精准鉴别良恶性”“减少不必要手术”提供了有力工具，新指南对这些技术的应用进行了明确推荐，标志着甲状腺结节诊疗进入“精准医学”时代。1超声新技术：从“形态观察”到“功能与血流评估”031超声新技术：从“形态观察”到“功能与血流评估”传统超声主要通过结节的形态、边缘、钙化等特征判断良恶性，但存在一定主观性。新指南推荐的超声新技术（如弹性成像、超声造影、AI辅助诊断）通过评估结节的硬度、血流灌注和计算机特征，提升了诊断准确性。1.1弹性成像：评估结节硬度的“无创触诊”弹性成像通过检测组织受压后的形变程度，评估其硬度，硬度越高，恶性可能性越大。新指南指出“对于TI-RADS3-4类结节，弹性成像可辅助判断恶性风险”：-应变率弹性成像（SWE）：测量结节的弹性模量值（以kPa为单位），研究显示，以45kPa为阈值，诊断甲状腺癌的敏感度约85%，特异度约80%，尤其对“不典型乳头状癌”和“滤泡性肿瘤”的鉴别价值优于传统超声；-实时弹性成像（UE）：通过色彩编码（红色代表软，蓝色代表硬）直观显示结节硬度，5分法评分≥4分提示恶性风险较高。需注意，弹性成像存在“假阳性”（如结节内出血、钙化）和“假阴性”（如微小癌、滤泡型癌），需结合常规超声综合判断。1.2超声造影（CEUS）：评估血流灌注的“功能显像”超声造影通过静脉注射微泡造影剂，实时观察结节的血流灌注模式，良恶性结节的血流特征存在差异：-良性结节：多为“均匀增强”或“环状增强”，造影剂消退缓慢；-恶性结节：多为“不均匀增强”或“无增强”，边缘可见“蟹足样”浸润，造影剂消退快（“快进快出”）。新指南推荐“对于常规超声难以定性的TI-RADS4类结节，可考虑超声造影辅助判断”，尤其适用于“血供不丰富”的结节（如滤泡性癌），其诊断准确率可提升至85%以上。但需注意，超声造影对操作者经验要求较高，且对“微小结节（<0.5cm）”的显像效果有限。1.3AI辅助诊断：基于深度学习的“智能读图”人工智能（AI）通过深度学习算法，分析超声图像的特征，实现结节的良恶性自动判别。新指南首次将AI纳入推荐，指出“AI辅助诊断系统可作为超声医师的‘第二双眼’，尤其适用于基层医院或经验不足的医师”：01-AI系统：如谷歌的ThyroidNet、国内的“深睿医疗”甲状腺超声AI系统，通过训练数万张超声图像，可自动勾画结节轮廓，评估TI-RADS分类，恶性判别的AUC（曲线下面积）可达0.90以上；02-临床价值：AI可减少“漏诊”（如对微小癌的检出率提升15%-20%）和“误判”（如对AUS/FLUS结节的鉴别能力优于年轻医师），但需注意“AI不是万能的”，其诊断结果需结合超声医师的综合判断，且需定期更新模型以适应不同人群的超声特征。032分子诊断：从“细胞学”到“基因突变”的精准鉴别042分子诊断：从“细胞学”到“基因突变”的精准鉴别约15%-30%的甲状腺FNA细胞学结果为“意义不明”（AUS/FLUS）或“滤泡性肿瘤”（FN/SFN），分子检测通过分析结节的基因突变谱，可明确其良恶性，减少“诊断不明”导致的过度手术。新指南对分子检测的应用进行了详细推荐，明确了“一线检测”和“二线检测”的方案。2.2.1一线分子检测：BRAF、RAS、TERT、PAX8/PPARγ融合基因一线分子检测主要针对AUS/FLUS和FN/SFN结节，检测常见的驱动基因突变：-BRAF突变（尤其是BRAFV600E）：在乳头状癌中发生率约45%-60%，其阳性提示“恶性风险>95%”，新指南明确“BRAFV600E突变阳性者，建议直接手术，无需重复FNA”；2分子诊断：从“细胞学”到“基因突变”的精准鉴别-RAS突变（NRAS/KRAS/HRAS）：在滤泡性肿瘤中发生率约40%-50%，其阳性提示“恶性风险约30%-40%”，需结合细胞学结果（如FN/SFN）和超声特征，若为“FN/SFN+RAS突变”，建议手术；若为“AUS/FLUS+RAS突变”，可考虑基因检测或6个月后重复FNA；-TERT启动子突变：在甲状腺癌中发生率约5%-10%，常与BRAF或RAS突变共存，提示“高复发风险”，无论细胞学结果如何，均建议手术；-PAX8/PPARγ融合基因：主要见于滤泡性癌，阳性提示“恶性风险约60%-70%”，需结合细胞学和超声特征制定方案。新指南推荐“对于AUS/FLUS结节，首选基于RNA的表达谱检测（如AfirmaGSC）或包含BRAF、RAS、TERT突变的靶向基因检测面板”，其诊断准确率可达85%-90%，显著高于单纯细胞学检查。2分子诊断：从“细胞学”到“基因突变”的精准鉴别2.2.2二线分子检测：下一代测序（NGS）与液体活检对于一线分子检测“阴性”或“不确定”的病例，可考虑二线检测：-NGS：可同时检测数十种基因突变（如RET、PTEN、TP53等），适用于“高复发风险”或“疑难病例”，例如对于“BRAF/RAS/TERT阴性但临床高度怀疑恶性”的结节，NGS可发现罕见突变（如EIF1AX、TERT启动子突变），辅助决策；-液体活检：通过检测外周血ctDNA（循环肿瘤DNA），评估DTC的分子特征和复发风险。新指南指出“对于术后DTC患者，若血清Tg升高但影像学阴性，可考虑液体活检检测ctDNA（如BRAFV600E突变），若ctDNA阳性，提示“隐匿性转移”，需进一步治疗；若阴性，可密切随访”。液体活检的优势是无创、可重复，但目前尚处于“辅助诊断”阶段，不能替代组织活检。3微创治疗：从“手术切除”到“局部毁损”的微创选择053微创治疗：从“手术切除”到“局部毁损”的微创选择对于良性结节或无法耐受手术的DTC患者，微创治疗（如RFA、激光消融LA、微波消融MWA）通过高温“烧死”结节，达到缩小体积、缓解症状的目的，具有“创伤小、恢复快、保留甲状腺功能”的优势。新指南对微创治疗的适应证和技术选择进行了规范。3.1射频消融（RFA）：最成熟的微创技术RFA通过射频电极产生高频电流，使结节内温度达60-100℃，导致蛋白质凝固坏死。新指南推荐“RFA适用于：①TI-RADS3-4类良性结节（直径3-5cm）；②术后复发的DTC（直径<1cm，无淋巴结转移）；③患者拒绝手术或存在手术禁忌”。RFA的疗效与结节大小相关：对于<3cm的结节，体积缩小率可达60%-80%，症状缓解率>90%；对于3-5cm的结节，需多次治疗（间隔3-6个月）。需注意，RFA的禁忌证包括“结节靠近被膜（距离<2mm）”（可能损伤喉返神经）、“可疑恶性”（避免掩盖恶性病变）。3.1射频消融（RFA）：最成熟的微创技术2.3.2激光消融（LA）与微波消融（MWA）：快速高效的替代选择LA通过激光光纤产热，MWA通过微波天线产热，两者均具有“加热快、消融范围大”的优势。新指南指出“LA适用于“微小结节（<1cm）”，消融时间短（5-10分钟）；MWA适用于“较大结节（3-5cm）”，消融效率高，一次可消融更大体积”。与RFA相比，LA和MWA的“术后疼痛”和“发热”发生率略高，但“结节缩小率”更高（可达70%-90%）。无论选择哪种微创技术，均需“在超声引导下进行”，并确保“安全边界”（消融范围超出结节边缘2-5mm），以降低复发率。3.1射频消融（RFA）：最成熟的微创技术临床实践中的挑战与应对：将指南精神转化为优质实践尽管新指南提供了清晰的诊疗路径，但在临床实践中，仍面临“特殊人群管理”“患者沟通”“多学科协作”等挑战。作为临床工作者，我们需要结合指南原则和患者个体情况，灵活应对这些挑战，实现“个体化诊疗”的目标。1特殊人群的管理：从“标准方案”到“个体化调整”061特殊人群的管理：从“标准方案”到“个体化调整”甲状腺结节的诊疗需考虑年龄、妊娠、合并疾病等因素，特殊人群的管理需“量身定制”。1.1儿童与青少年甲状腺结节儿童甲状腺结节的恶性率（约20%-30%）显著高于成人，且“髓样癌”和“滤泡性癌”的比例更高。新指南指出“儿童甲状腺结节的诊断流程与成人基本一致，但需注意：①超声检查时需评估甲状腺大小（儿童甲状腺体积随年龄变化）；②FNA适应证更宽松（TI-RADS4类结节直径≥0.5cm即可穿刺）；③分子检测更推荐（如BRAF、RET突变检测，因儿童甲状腺癌中RET突变发生率较高）”。治疗方面，儿童DTC（尤其是PTMC）推荐“腺叶切除术+中央区清扫”，避免全切术导致的终身甲状腺素替代治疗（影响儿童生长发育）。1.2妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节的处理需兼顾“母亲安全”和“胎儿健康”。新指南明确“妊娠期甲状腺结节的超声随访可推迟至产后（除非结节生长迅速或有压迫症状）”，因“妊娠期雌激素水平升高可导致结节增大，但多为生理性改变”；对于“妊娠中晚期（>24周）确诊的甲状腺癌”，若为“低危乳头状癌”，可延迟至产后手术；若为“高危癌”（如侵犯气管、淋巴结转移），可在妊娠中期（16-24周）手术，此时胎儿器官已形成，麻醉和手术风险相对较低。需注意，“妊娠期禁用放射性碘治疗”，术后TSH抑制治疗的目标值需调整（妊娠早期<2.5mIU/L，妊娠中晚期<3.0mIU/L），以避免胎儿甲减。1.3老年甲状腺结节老年患者（>65岁）常合并心血管疾病、骨质疏松等，甲状腺结节的管理需“平衡治疗获益与风险”。新指南指出“老年良性结节的干预指征更严格（如直径>5cm且有明显压迫症状才考虑手术）”；对于“老年DTC”，TSH抑制治疗的目标值不宜过低（>0.3mIU/L），以减少心血管事件；对于“高龄（>80岁）、合并多种基础疾病、预期寿命<10年”的老年DTC，可考虑“主动监测”或“保守治疗”，避免手术带来的创伤和并发症。2患者沟通与共享决策：从“单向告知”到“共同参与”072患者沟通与共享决策：从“单向告知”到“共同参与”甲状腺结节的诊疗过程中，患者常因“对癌的恐惧”“对手术的担忧”“对随访的焦虑”而做出非理性决策。新指南强调“共享决策（SharedDecisionMaking，SDM）”，即医师与患者共同讨论诊疗方案的利弊，结合患者的价值观和偏好，制定个体化决策。2.1如何向患者解释“甲状腺结节”患者拿到超声报告看到“TI-RADS4类”“可疑结节”时，常陷入“我是不是得了癌症？”的恐慌。此时，医师需用通俗语言解释：“甲状腺结节很常见，约70%的人都有，其中95%是良性的；TI-RADS分类是根据超声特征判断的恶性风险，比如4类恶性风险约10%-20%，不是100%；即便确诊是癌症，甲状腺癌是“懒癌”，治愈率高达95%以上，不用过度担心”。通过“数据+比喻”的方式，缓解患者的焦虑。2.2如何与患者讨论“治疗选择”对于“TI-RADS4类、直径1.5cm”的结节，患者常纠结“穿刺还是直接手术？”。此时，需向患者说明：“穿刺（FNA）是‘金标准’，可以明确结节是良性还是恶性，避免不必要的手术；如果穿刺结果是良性，只需定期随访；如果是恶性，再根据情况决定手术范围（腺叶切除或全切）。穿刺的风险很小，主要是疼痛和出血，发生率约1%”。对于“拒绝穿刺”的患者，可解释“如果不穿刺，无法明确良恶性，若恶性可能延误治疗；若良性，可能需要长期随访，增加心理负担”。通过“利弊分析+风险告知”，让患者理解“穿刺是明确诊断的关键步骤”。2.3如何与患者沟通“主动监测”对于“PTMC、符合主动监测条件”的患者，常担心“不手术会不会转移？”。此时，需用数据说话：“研究显示，PTMC主动监测5年内进展率仅5%-10%，且进展后手术的预后与初次手术无差异；手术虽然能切除结节，但有喉返神经损伤、低钙血症等风险，可能影响生活质量。我们建议先监测，若结节增大或出现转移再手术，这样既能避免不必要的手术，又能及时处理进展的情况”。通过“证据+生活质量评估”，让患者接受“主动监测”的理念。3多学科协作（MDT）：从“单科决策”到“团队协作”083多学科协作（MDT）：从“单科决策”