疼痛患者用药依从性：沟通强化策略

疼痛患者用药依从性：沟通强化策略演讲人CONTENTS引言：疼痛管理的“依从性困境”与沟通的核心价值疼痛患者用药依从性的现状与多维挑战沟通强化策略的理论基础：从“信息传递”到“关系共建”沟通强化策略的实践路径：全流程、多维度的协同干预沟通效果的评估与持续改进结论：以沟通为钥，开启疼痛管理的“依从性新篇章”目录疼痛患者用药依从性：沟通强化策略01引言：疼痛管理的“依从性困境”与沟通的核心价值引言：疼痛管理的“依从性困境”与沟通的核心价值疼痛作为全球公共卫生领域的重大挑战，已被世界卫生组织（WHO）列为“第五生命体征”，其有效管理直接关系到患者的生活质量、功能恢复及远期预后。然而，在临床实践中，疼痛患者用药依从性不足的问题普遍存在——据国际疼痛研究协会（IASP）数据显示，全球约30%-50%的慢性疼痛患者存在不同程度的用药依从性偏差，表现为擅自减量、漏服、过早停药或拒绝使用必要药物。这一现象不仅导致疼痛控制失败、反复就医及医疗资源浪费，更可能引发患者对治疗的绝望感，形成“疼痛-依从性差-疼痛加剧”的恶性循环。作为一名长期从事疼痛管理工作的临床医生，我深刻体会到：药物方案的科学性固然重要，但若缺乏有效的沟通桥梁，再完美的处方也可能沦为“纸上谈兵”。患者对疼痛的认知、对药物的顾虑、对治疗的信心，均深深植根于医患互动的土壤之中。引言：疼痛管理的“依从性困境”与沟通的核心价值沟通，正是激活患者内在参与动力、将“被动治疗”转化为“主动管理”的核心枢纽。本文将从依从性现状与挑战出发，系统阐述沟通强化策略的理论基础与实践路径，为疼痛管理从业者提供一套可操作、人性化的沟通框架，最终实现“以沟通促依从，以依从提疗效”的目标。02疼痛患者用药依从性的现状与多维挑战1全球与中国疼痛患者用药依从性的现状数据全球范围内，疼痛患者用药依从性问题尤为突出。一项针对12个国家慢性疼痛患者的横断面研究显示，仅58%的患者能按医嘱规律使用镇痛药物，其中阿片类药物依从性最低（约45%），非甾体抗炎药（NSAIDs）与抗抑郁药依从性分别为62%和59%。中国疼痛管理现状同样不容乐观：2022年《中国慢性疼痛患者用药依从性现状调查报告》指出，我国门诊慢性疼痛患者中，规律用药者不足40%，而农村地区、老年患者及癌痛患者的依从性更低至30%以下。更值得警惕的是，依从性偏差导致的“控制不佳疼痛”占比高达67%，显著增加了患者的抑郁风险（OR=2.34）及功能障碍风险（OR=1.89）。2影响用药依从性的核心因素分析依从性偏差并非单一因素所致，而是患者、药物、医患及系统层面多重因素交织的结果。深入剖析这些因素，是制定针对性沟通策略的前提。2影响用药依从性的核心因素分析2.1患者认知层面：疼痛认知误区与疾病感知偏差患者对疼痛的认知偏差是依从性差的深层根源。我曾接诊一位腰椎间盘突出症患者，因坚信“止痛药会成瘾”而拒绝使用弱阿片类药物，结果因疼痛无法入睡导致血压飙升，最终不得不调整方案并花费更多时间解释药物安全性——这让我深刻意识到，患者的“认知偏差”往往是依从性差的隐形推手。具体而言，此类偏差包括：-疼痛归因错误：将慢性疼痛简单归因于“年龄增长”或“体质虚弱”，忽视其病理生理机制，从而低估长期治疗的必要性；-药物恐惧心理：对阿片类药物“成瘾性”的过度担忧（约40%患者认为“使用阿片类药物=吸毒”）、对NSAIDs“肝肾毒性”的片面夸大，导致患者“因噎废食”；-疾病感知消极：部分患者将疼痛视为“不可逆转的折磨”，形成“治疗无用”的消极预期，进而放弃规律用药。2影响用药依从性的核心因素分析2.2药物相关层面：疗效与安全性的权衡困境药物本身的特性直接影响患者的用药行为。一方面，镇痛药物的“疗效滞后性”可能削弱患者信心——例如，抗抑郁类镇痛药需1-2周起效，部分患者因短期内未感明显缓解而擅自停药；另一方面，药物副作用（如NSAIDs的胃肠道反应、阿片类药物的便秘）若未得到及时处理，会形成“用药-不适-停药”的负性体验。此外，多药共用（如慢性疼痛患者常同时使用镇痛药、降压药、降糖药）增加了用药复杂度，约25%患者因记不清用药频次而出现漏服。2影响用药依从性的核心因素分析2.3医患互动层面：信息传递与情感支持的缺失1医患沟通质量是依从性的“晴雨表”。传统“医嘱式”沟通模式——医生单向告知“吃什么、怎么吃”，患者被动接受——往往忽视患者的个体需求与情感反馈。具体表现为：2-信息不对称：医学术语（如“神经病理性疼痛”“剂量滴定”）未被转化为患者易懂的语言，导致患者对用药目的、疗程产生误解；3-情感忽视：疼痛患者常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，若医生未给予共情回应（如“我知道这很难受”），患者可能因“不被理解”而抵触治疗；4-决策参与权缺失：患者未参与治疗方案的选择（如“强效镇痛”与“功能恢复”的优先级权衡），导致对方案的认同感低下。2影响用药依从性的核心因素分析2.4系统支持层面：随访机制与教育资源的不足医疗系统的结构性缺陷也是依从性偏差的重要推手。我国疼痛管理专科资源分布不均，基层医疗机构疼痛随访率不足20%，患者出院后缺乏持续的用药指导；此外，疼痛健康教育内容泛化（如仅发放宣传册而未针对个体需求），难以解决患者的具体困惑（如“突发疼痛时是否需要额外服药？”）。03沟通强化策略的理论基础：从“信息传递”到“关系共建”沟通强化策略的理论基础：从“信息传递”到“关系共建”面对上述挑战，沟通需超越“告知”的表层功能，构建以信任、共情、合作为核心的理论框架。这一框架植根于生物-心理-社会医学模式，强调疼痛不仅是“组织损伤的信号”，更是受心理、社会因素影响的“主观体验”。1沟通的医学本质：生物-心理-社会医学模式的实践疼痛管理的终极目标并非“消除疼痛”，而是“恢复功能、提升生活质量”。这一目标要求沟通必须整合“疾病治疗”与“人文关怀”：一方面，传递准确的药理学信息（如“这个药物通过阻断疼痛信号传导来起效”）；另一方面，关注患者的心理需求（如“疼痛是否影响了您照顾孙子的能力？”）。正如IASP所强调：“有效的疼痛沟通，是让患者感受到‘我的痛苦被看见，我的需求被重视’。”2疼痛沟通的特殊性：主观体验与共情需求的交织疼痛的“主观性”决定了沟通必须以“共情”为基石。患者描述的“疼痛强度”不仅是一种生理感受，更承载着情绪（如“疼痛让我烦躁”）、功能影响（如“疼得走不了路”）及社会角色（如“无法工作让我觉得自己没用”）的多重信息。因此，沟通者需采用“三维共情法”：-认知共情：理解患者对疼痛的认知（如“您认为疼痛是腰椎突出的必然结果，对吗？”）；-情感共情：回应患者的情绪（如“持续疼痛确实让人感到绝望”）；-行为共情：通过具体行动支持患者（如“我们一起制定一个‘疼痛日记’，记录每天的变化”）。3核心沟通模型在疼痛管理中的应用科学的模型为沟通提供了结构化路径，避免“随意性”对话导致的遗漏。3.3.1Calgary-Cambridge沟通模型：以患者为中心的框架该模型将沟通分为“准备、开始、收集信息、理解患者视角、共享信息、达成共识、结束”七个环节，强调“以患者议程优先”。例如，在“收集信息”阶段，应先让患者自由叙述疼痛体验（“您能详细说说疼痛是什么样的吗？”），再通过封闭式问题确认细节（“疼痛是刺痛还是胀痛？”），避免医生主导话题。3核心沟通模型在疼痛管理中的应用3.2共情-理论-信息-建议-合作（ETICS）模型这一模型专为疼痛沟通设计，其核心步骤为：-共情（Empathy）：认可患者的痛苦（“这种持续性的疼痛一定让您很难受”）；-理论（Theory）：用通俗语言解释疼痛机制（“您的神经因为长期受到刺激，变得‘过于敏感’，就像‘警报系统失灵’”）；-信息（Information）：传递药物关键信息（“这个药物能帮助‘修复’敏感的神经，但需要1-2周才会感觉明显变化”）；-建议（Suggestion）：提出具体用药建议（“我们每天固定在早餐和晚餐后服药，这样不容易忘记”）；-合作（Cooperation）：邀请患者参与决策（“您觉得这个时间安排方便吗？如果有困难我们可以调整”）。3核心沟通模型在疼痛管理中的应用3.3动态情境沟通理论：适应患者需求的灵活调整患者的沟通需求随疾病阶段动态变化：急性期需“快速缓解疼痛”的确定性信息，慢性期需“长期管理”的心理支持，末期需“生命质量”的价值探讨。因此，沟通者需根据患者所处的“疾病-心理-社会”情境，灵活调整沟通策略。例如，对一位因癌痛失去信心的患者，与其强调“药物剂量”，不如先探讨“您最想恢复的一件事是什么？”（如“想看看孙子的毕业典礼”），再将用药目标与这一具体愿景绑定。04沟通强化策略的实践路径：全流程、多维度的协同干预沟通强化策略的实践路径：全流程、多维度的协同干预基于理论基础，沟通策略需覆盖疼痛管理的全流程（从初次评估到长期随访），并针对不同场景、人群制定差异化方案。1构建以患者为中心的沟通框架1.1建立信任关系：从“权威-服从”到“伙伴-协作”信任是依从性的“基石”，而信任的建立始于“非评判性接纳”与“一致性回应”。-初次接诊的“破冰技巧”：非语言信号：保持眼神平视（避免俯视产生压迫感）、身体微微前倾（表示关注）、避免频繁看手表（传递“匆忙感”）；开放式提问：用“您今天来，主要是想解决什么问题呢？”替代“哪里不舒服？”，引导患者主动表达；情感反馈：当患者描述疼痛时，回应“听起来这确实给您带来了很大的困扰”，而非简单的“我理解”。-持续性信任的“维护策略”：承诺兑现：若约定“下次随访调整药量”，务必按时兑现，避免“空头支票”；1构建以患者为中心的沟通框架1.1建立信任关系：从“权威-服从”到“伙伴-协作”坦诚沟通：若治疗方案存在不确定性（如“这个药物对部分人有效，我们需要试一试”），应直接告知，而非保证“一定能好”。1构建以患者为中心的沟通框架1.2个性化评估：解码患者的“疼痛叙事”疼痛评估不仅是“打分”，更是倾听患者“故事”的过程。-疼痛强度评估工具的精准选择与解释：对老年患者：采用直观的视觉模拟评分法（VAS，0-10分刻度尺）或面部表情疼痛量表（FPS，如“0分=笑脸，10分=哭脸”）；对文化程度较低患者：避免使用“数字评分”，改为“如果0分是完全不疼，10分是您经历过的最疼的程度，您现在几分？”；对慢性疼痛患者：需区分“基础疼痛”与“爆发痛”，例如“平时的基础疼痛是几分？最严重的时候能到几分？”。-疼痛特征的深度挖掘：采用“OLDCARTS”记忆法系统询问：1构建以患者为中心的沟通框架1.2个性化评估：解码患者的“疼痛叙事”-Onset（起病）：疼痛什么时候开始的？突然的还是逐渐加重的？-Location（部位）：具体在哪里？是固定还是游走？-Duration（持续时间）：持续多久了？是一直疼还是间歇性疼？-Character（性质）：是刺痛、胀痛、酸痛还是电击样疼？-Alleviating/Aggravatingfactors（加重缓解因素）：做什么会疼？做什么会缓解？-Radiation（放射）：疼痛会跑到其他地方吗？比如从腰跑到腿？-Associatedsymptoms（伴随症状）：有没有麻木、无力、失眠？-心理社会因素的整合评估：采用“问题清单”引导患者表达：1构建以患者为中心的沟通框架1.2个性化评估：解码患者的“疼痛叙事”-“疼痛对您的睡眠影响大吗？”（量化：0-10分，0分=无影响，10分=完全无法入睡）；-“因为疼痛，您最近减少了哪些活动？”（如“不能遛狗”“不能和朋友聚会”）；-“您觉得家人对您的疼痛理解吗？”（选项：完全理解/部分理解/不理解）。0302011构建以患者为中心的沟通框架1.3目标共识：治疗方案的“共同决策”共同决策（SharedDecision-Making,SDM）是提升依从性的“金标准”，其核心是让患者成为治疗方案的“参与者”而非“接受者”。-治疗目标的分层设定：与患者共同确定“优先级”：例如，对一位教师患者，“能正常站立讲课”可能比“完全无痛”更重要；对一位老年患者，“能独立行走”可能比“缓解夜间疼痛”更关键。具体操作可采用“目标阶梯法”：让患者列出“治疗最想实现的3件事”，按重要性排序，再据此选择药物（如优先选择“改善白天功能”的药物而非单纯“强效镇痛”）。-方案选择的透明化：提供“选项卡”：用表格对比不同药物的优缺点（如“药物A：起效快，但可能有头晕；药物B：起效慢，但副作用小”），避免“单向推荐”；1构建以患者为中心的沟通框架1.3目标共识：治疗方案的“共同决策”解释“为什么”：例如，选择“加巴喷丁”而非“吗啡”时，说明“您的疼痛是神经性的，这个药针对神经痛更有效，而且成瘾风险更低”。-偏好整合：尊重患者的治疗意愿与价值观例如，患者担心“药物影响记忆力”，可优先选择“非镇静类镇痛药”；患者因宗教信仰拒绝“动物源药物”，需提前核查药物成分（如避免使用“猪源胰酶”的辅助药物）。2关键场景下的沟通技巧深化2.1用药教育：从“告知”到“理解”的转化用药教育的核心是让患者“知其然，更知其所以然”，避免“机械记忆”。-核心信息的“结构化传递”：采用“5W1H”框架：-What（是什么药）：药物名称（商品名+通用名，如“西乐葆=塞来昔布”）；-Why（为什么吃）：治疗目的（如“减轻膝关节的炎症性疼痛”）；-How（怎么吃）：剂量（“每次1片”）、频次（“每天1次，早餐后”）、方法（“用温水整片吞服，不可嚼碎”）；-When（何时吃）：具体时间（如“每天早上8点，与早餐一起”）；-Watch（注意事项）：可能出现的不良反应（如“胃部不适，可饭后服用”）、禁忌（如“对阿司匹林过敏者禁用”）；2关键场景下的沟通技巧深化2.1用药教育：从“告知”到“理解”的转化-Whatif（应急处理）：突发情况应对（如“若出现胃痛，可先停药并联系医生”）。-“Teach-Back”技术的应用：避免直接问“听懂了吗？”，而是让患者用自己的话复述关键信息，例如：“您能告诉我，如果明天早上8点吃了第一片，下一次应该什么时候吃吗？”“如果吃药后胃不舒服，您知道该怎么办吗？”通过复述内容判断理解程度，并针对错误点再次强化（如“您刚才说‘疼了就吃’，但我们需要每天固定时间吃，这样才能稳定控制疼痛”）。-案例化教育：用真实场景强化记忆2关键场景下的沟通技巧深化2.1用药教育：从“告知”到“理解”的转化结合患者生活场景设计“情景模拟”：例如，对一位糖尿病患者，提问：“如果今天早上吃药后，下午3点去公园散步时突然膝盖疼，您应该怎么做？”（正确答案：先坐下休息，若疼痛持续超过30分钟，可按医嘱服用‘备用止痛药’，并记录疼痛时间、强度及用药情况）。2关键场景下的沟通技巧深化2.2副应对与疑虑处理：构建“安全感”的心理支持患者对副作用的恐惧是导致依从性差的首要原因，需提前干预、主动管理。-副作用的“预期管理”：主动告知“常见且可控”的副作用，例如：“这个药可能会让您有些犯困，所以刚开始开车或操作机器时要小心，一般一周后身体适应了就会好转”；提供“应对工具包”：例如，服用NSAIDs前可先喝杯牛奶或吃点面包，减少胃部刺激；便秘时可同时使用乳果糖，并多喝水。-成瘾恐惧的“认知重构”：用数据与逻辑消除误解：-区分“依赖”与“成瘾”：“依赖是身体对药物的适应，停药时会出现不适（如腹泻），但这不是成瘾；成瘾是‘不由自主地渴求药物，即使不需要也使用’，在癌痛患者中发生率低于1%”；2关键场景下的沟通技巧深化2.2副应对与疑虑处理：构建“安全感”的心理支持强调“规范用药的安全性”：“我们会严格按照‘三阶梯原则’用药，从小剂量开始，逐渐调整，只要您按医嘱服用，成瘾风险极低”。-疗效不佳的“问题解决导向”沟通：避免“指责性”语言（如“您是不是没按时吃药？”），转向“共同分析”：“您说这药吃了没效果，我们一起看看可能的原因：是吃药时间不对？还是疼痛本身有变化？或者最近有什么特殊情况（如压力增大、睡眠不好）？”通过排查找到原因（如患者因“担心副作用”擅自减量），再针对性解决（如“我们把剂量调整到您能耐受的范围，同时加强副作用监测”）。2关键场景下的沟通技巧深化2.2副应对与疑虑处理：构建“安全感”的心理支持4.2.3长期随访中的动态沟通：依从性的“持续监测”与“及时干预”依从性管理是“持久战”，需通过随访建立“动态监测-反馈-调整”的闭环。-定期随访的“制度化设计”：多渠道结合：门诊随访（每2-4周）、电话随访（每周1次，用药初期）、APP提醒（设置用药闹钟，自动推送“该吃药啦”）；随访内容结构化：包括“用药依从性评估（药片计数、电子药盒数据）、疼痛强度变化、副作用体验、心理状态”。-依从性评估的“客观化工具”：药片计数：让患者带来剩余药片，计算“实际服用量/应服用量”的比值（＞80%为依从性良好）；2关键场景下的沟通技巧深化2.2副应对与疑虑处理：构建“安全感”的心理支持电子药盒：内置传感器记录开盖时间，生成“用药依从性曲线”；1血药浓度监测：对治疗窗窄的药物（如卡马西平），通过血药浓度判断是否规律用药。2-依从性偏差的“非评判性沟通”：3采用“关心-探索-协作”三步法：4-关心：“我注意到您这周的药还有不少没吃，是最近遇到什么困难了吗？”；5-探索：“是因为忘记吃了？还是觉得不舒服不想吃？”；6-协作：“我们一起想想办法，比如把药盒放在牙刷旁边，或者让家人提醒您，您觉得哪种方式更合适？”。73特殊人群的沟通适配策略3.1老年疼痛患者：认知功能下降与多药共用的沟通挑战老年患者常因记忆力减退、听力下降、多药共用导致依从性降低，需采用“简化+协同”策略。-简化信息：大字体材料：用药说明用14号以上字体，重点内容（如“饭前吃”“不能嚼碎”）用红色标记；口头重复：关键信息（如“每天吃两次，早上和晚上”）重复3遍，并让患者复述；视觉辅助：用图片标注药物外观（如“这是白色的小圆片，上面有个‘十字’”）。-多药管理：用药清单：制作“一周用药表”，按时间顺序（如“7:00降压药、9:00止痛药”）列出，贴在冰箱上；“时间盒”提醒：分格药盒标注周一至周日，提前一周分装好，避免混淆。3特殊人群的沟通适配策略3.2慢性疼痛患者：疼痛记忆与情绪困扰的沟通要点慢性疼痛患者的“疼痛记忆”会放大主观感受，负面情绪（如抑郁、焦虑）进一步降低依从性，需“情绪疏导+功能导向”沟通。-情绪共情：认可“痛苦的真实性”：避免“疼痛只是主观感受”的否定性语言，改为“您的疼痛持续了这么久，每天都要忍受，一定非常疲惫”；引导“情绪表达”：鼓励患者说出“最担心的事”（如“怕疼得无法照顾家人”），并给予积极反馈（如“您这么坚持，真的很不容易，我们一起想办法帮您减轻负担”）。-功能导向：聚焦“能做什么”而非“不能做什么”：例如，与其说“您不能提重物”，不如说“我们可以先从提1kg的物品开始，慢慢增加力量”；3特殊人群的沟通适配策略3.2慢性疼痛患者：疼痛记忆与情绪困扰的沟通要点设定“小目标”：与患者共同制定“可达成、可测量”的目标（如“本周内能连续走10分钟不疼”），每实现一次就给予肯定（如“太棒了，这比上周多了2分钟！”）。3特殊人群的沟通适配策略3.3儿童及青少年疼痛患者：认知发育与亲子沟通的协同儿童疼痛表达与认知能力相关，需“年龄适配+家长赋能”沟通。-年龄适配的语言与工具：学龄前儿童：采用“疼痛脸谱量表”（如“小熊不疼了（0分）、小熊有点疼（2分）、小熊疼哭了（4分）”），用游戏化方式评估（如“小兔子今天疼不疼？指给医生看看”）；学龄儿童：用“数字评分法”并解释（如“0分像没被蚊子咬，10分像被蜜蜂蜇，你现在是几分？”）；青少年：尊重其隐私，单独沟通（如“可以和我说说，最近在学校疼的时候，有没有影响上体育课？”），避免当面批评。-家属赋能：3特殊人群的沟通适配策略3.3儿童及青少年疼痛患者：认知发育与亲子沟通的协同教会家长“观察-记录-反馈”技能：例如，记录“孩子疼的时间、持续时间、做了什么会缓解”，帮助医生判断疼痛规律；指导家长“正向激励”：当孩子规律用药时，给予非药物奖励（如“今天按时吃药了，我们一起画个星星贴在墙上！”），避免“吃糖才能吃药”的错误关联。4多学科团队的协同沟通机制疼痛管理需医生、护士、药师、心理治疗师等多学科团队（MDT）协作，而“信息一致”是协同的核心。-团队内部信息共享：建立“疼痛管理病历本”，记录患者的疼痛评估结果、用药方案、沟通要点（如“患者对阿片类药物有恐惧，需重点解释”），确保所有成员信息同步；每周召开MDT病例讨论会，针对依从性差的患者（如“擅自停用抗抑郁药”），共同分析原因（如“患者认为‘抗抑郁药=治精神病’”），制定统一的沟通策略。-患者信息的一致性传递：避免“医嘱冲突”：例如，医生开具“吗啡片”，护士需告知“每4小时吃1片，疼的时候不用等4小时”，药师需强调“吗啡片不可嚼碎，可能引起过量”；4多学科团队的协同沟通机制“三方核对”制度：在患者出院前，医生、护士、药师共同与患者及家属沟通，确认用药信息无误。-家属参与的“三角沟通”：对于认知功能下降或沟通困难的老年患者，需将家属纳入沟通框架：向家属解释“药物的重要性”（如“这个药能预防疼痛突然加重，就像‘防火墙’一样”），指导家属“监督用药”（如“看到老人皱眉时，主动问‘是不是该吃药了？’”），但需避免“家属代替患者做决定”，尊重患者的残余自主权。05沟通效果的评估与持续改进沟通效果的评估与持续改进沟通策略的有效性需通过科学评估验证，并根据评估结果持续优化，形成“评估-反馈-改进”的良性循环。1沟通效果的量化评估指标-依从性指标：用药依从性量表（MMAS-8）：8个条目评估（如“您是否有时忘记服药？”“您是否在感觉好些时停药？”），得分≥6分为依从性良好；处方refill率：计算“实际取药次数/应取药次数”，＞80%为依从性良好。-疼痛控制指标：疼痛强度变化：比较干预前后NRS评分下降幅度（≥2分为有效）；爆发痛频率：记录“每周爆发痛次数”，较基线减少≥50%为有效。-患者体验指标：沟通满意度问卷（CSQ）：包括“医生是否耐心倾听”“是否用您能理解的语言解释”等6个条目，得分越高满意度越高；1沟通效果的量化评估指标健康素养量表（HLS-EU）：评估患者对用药信息的理解能力，得分＜12分提示健康素养不足，需加强沟通。2沟通过程的质性评估方法-患者访谈：采用“半结构化访谈”了解沟通体验，例如：“在之前的沟通中，您觉得哪些地方让您觉得不舒服？”“您最希望医生下次沟通时多做什么？”；-沟通录音分析：在患者知情同意下录制沟通过程，通过“语言内容分析”（如共情语句占比、封闭式问题占比）和“非语言行为分析”（如倾听时间、点头频率）评估沟通质量；-第三方观察：邀请疼痛管理专家或资深护士作为“观察员”，使用“沟通行为评估量表”（如“是否主动询问患者顾虑”“是否确认患者理解”）对沟通行为进行评分。3基于评估