癫痫持续状态中西医结合治疗思路

癫痫持续状态中西医结合治疗思路演讲人01癫痫持续状态中西医结合治疗思路癫痫持续状态中西医结合治疗思路癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是神经内科最常见的急危重症之一，指癫痫发作持续5分钟以上，或反复发作间期意识未完全恢复的临床状态。其病理生理核心为大脑神经元异常放电持续、广泛扩散，导致不可逆的神经元损伤、多器官功能障碍，若不及时干预，病死率高达20%-30%，幸存者中40%-60%遗留认知障碍或神经功能缺损。现代医学以“快速终止发作、防治并发症、治疗原发病”为治疗核心，但部分难治性SE（RSE）及超级难治性SE（SRSE）患者对一线、二线药物治疗反应差，副作用显著；中医学将SE归为“痫证”“痫病”范畴，认为其病机为“风、痰、瘀、虚”互结，脑窍闭塞，脏腑功能失调，治疗强调“急则开窍醒神、缓则涤痰息风、标本兼治”。本文基于临床实践，结合中西医理论优势，系统阐述SE的中西医结合治疗思路，旨在为临床提供规范化、个体化的诊疗方案。一、癫痫持续状态的西医规范化治疗：快速控制是核心，防治并发症是关键02SE的定义、分类与病理生理SE的现代定义与分类国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年定义SE为：①单次癫痫发作持续5分钟以上；②两次或以上发作间期意识未完全恢复。根据发作类型分为：①惊厥性SE（CSE），包括全身强直-阵挛性SE（GTCS）等；②非惊厥性SE（NCSE），如复杂部分性SE、失神SE等；②难治性SE（RSE），指一线苯二氮䓬类药物（BZDs）及二线抗癫痫药物（ASMs）治疗后发作仍持续≥60分钟；③超级难治性SE（SRSE），指麻醉药物治疗后仍发作或复发，需持续麻醉治疗。病理生理机制SE的核心病理生理为“兴奋性-抑制性失衡”：谷氨酸等兴奋性神经递质过度释放，导致神经元去极化、钙超载，激活蛋白酶、核酸酶，引发神经元坏死、凋亡；同时，抑制性神经递质GABA功能下降，γ-氨基丁酸A（GABAₐ）受体内化，进一步加剧放电扩散。持续发作可导致脑水肿、颅内压升高、脑代谢紊乱（乳酸堆积、ATP耗竭），甚至心搏骤停、横纹肌溶解、多器官衰竭。03西医急救治疗流程：分阶段、阶梯化干预一般支持治疗：稳定生命体征是基础-气道管理：立即清理口腔分泌物，必要时气管插管（尤其意识障碍、呼吸抑制者），机械通气维持氧合（目标SpO₂≥94%），避免低氧性脑损伤。-循环支持：建立静脉通路，监测血压、心率，若存在低血压（收缩压<90mmHg），予生理盐水或血管活性药物（如多巴胺）维持脑灌注。-代谢紊乱纠正：快速检测血糖，低血糖（<2.8mmol/L）予50%葡萄糖40-60ml静脉推注；高血糖（>11.1mmol/L）予胰岛素持续泵入；纠正电解质紊乱（低钠、低钙、低镁等）。-体温管理：发热者予物理降温或退热药物，避免高热增加脑代谢、加重脑损伤。一线药物治疗：苯二氮䓬类快速终止发作-地西泮：成人0.15-0.2mg/kg（最大量10mg）静脉推注（2-3分钟），若发作未终止，10分钟后重复；儿童0.2-0.5mg/kg（最大量10mg），灌肠或静脉注射。-劳拉西泮：成人0.05-0.1mg/kg（最大量4mg）静脉推注（2分钟），起效快、维持时间长，适合需要快速控制者。-咪达唑仑：成人0.2mg/kg肌注（尤其静脉困难者），起效时间1-5分钟，适合院前急救。注意：BZDs可能引起呼吸抑制（尤其与ASMs联用时），需备气管插管设备；老年、肝肾功能不全者减量。二线药物治疗：一线无效后序贯ASMs若BZDs治疗后发作仍持续，或需长期控制者，选用快速起效的静脉ASMs：-丙戊酸钠：成人15-20mg/kg静脉推注（>5分钟），后1-2mg/kg/h持续泵入；儿童20-40mg/kg静脉推注。需监测肝功能（尤其肝病史者）、血氨（警惕肝性脑病）。-左乙拉西坦：成人60mg/kg静脉推注（>15分钟），后1-2mg/kg/h持续泵入；儿童负荷量20-60mg/kg，副作用少，适合肝肾功能不全者。-苯巴比妥：成人15-20mg/kg静脉推注（>20分钟），后0.5-2mg/kg/h维持；儿童负荷量15-20mg/kg，对新生儿SE有效，但呼吸抑制作用明显。三线与难治性SE的治疗：麻醉药物控制+病因探索RSE/SRSE需静脉麻醉药物，脑电图（EEG）目标为爆发抑制（10-14次/分）或电静息：1-咪达唑仑：负荷量0.2-0.6mg/kg静脉推注，后0.05-2mg/kg/h持续泵入，长期使用可能耐受（需增量）。2-丙泊酚：负荷量1-3mg/kg静脉推注，后2-10mg/kg/h维持，需监测甘油三酯（长期输注可能致脂肪过载）、乳酸酸中毒（尤其低血压时）。3-硫喷妥钠：负荷量3-5mg/kg静脉推注，后0.5-3mg/kg/h维持，适合难治性病例，但苏醒延迟、易出现低血压。4三线与难治性SE的治疗：麻醉药物控制+病因探索病因治疗贯穿全程：SE常见病因包括结构性（脑卒中、外伤、肿瘤）、代谢性（低血糖、电解质紊乱）、感染性（脑炎、脑膜炎）、免疫性（自身免疫性脑炎）、遗传性等，需通过影像学（头颅CT/MRI）、脑脊液检查、血液学检查明确，针对病因治疗（如抗感染、免疫调节、手术切除病灶等）。04西医治疗的局限性与中西医结合的必要性西医治疗的局限性与中西医结合的必要性尽管西医规范化治疗能控制大部分SE发作，但仍存在显著局限：①10%-20%的RSE/SRSE患者对多种药物反应差；②麻醉药物长期使用易致多器官抑制（呼吸、循环）、感染风险增加；③ASMs长期应用副作用（肝肾功能损害、认知障碍、骨质疏松）影响患者生活质量；④部分病因不明或难治性癫痫患者缺乏特效治疗。中医学从“整体观念”“辨证论治”出发，在开窍醒神、涤痰息风、调理脏腑功能、减少西药副作用方面具有独特优势，中西医结合可实现“标本兼治”，提高SE救治成功率，改善远期预后。二、中医对癫痫持续状态的认识：病机核心为“风痰瘀虚，脑窍闭塞”05中医病名归属与历史沿革中医病名归属与历史沿革SE属中医“痫证”“痫病”范畴，古代文献称“痫”“癫痫”“羊痫风”等。《黄帝内经》最早记载“痫”病名，如《灵枢癫狂》云：“痫疾始作，而引口啼呼喘悸者”“癫疾者，疾发如狂者，死不治”。隋代《诸病源候论痫候》指出：“痫者，小儿之病，或胎中受惊，或饮食失节，或闻大惊，气上而不下，气乱于胸中，则痰结于心胸之间”，提出“胎中受惊”“饮食失节”“情志所伤”三大病因。金元朱丹溪提出“痫证属痰”，强调“无痰不作痫”；明代《景岳全书癫狂痫》指出“痫病者，即此之谓也。盖痰滞心胸，结成窠臼”，确立了“痰为核心”的病机理论。现代医家结合SE“持续发作、意识障碍”的特点，将其归于“急痫”“重痫”范畴，强调“风痰闭窍”“瘀阻脑络”为急性期核心病机。06病因病机：内外合邪，脏腑失调病因中医认为SE的发生是“正虚邪实”的结果，具体病因包括：-先天因素：母体孕期受惊、服药、胎气受损，或胎儿禀赋不足（遗传因素），致肝肾亏虚，筋脉失养，易生风生痰。-七情失调：突受惊恐、暴怒忧思，致气机逆乱，肝风内动，引动痰浊，上蒙脑窍；或心肝火旺，炼液成痰，痰火互结，闭塞清窍。-饮食不节：过食肥甘厚味、辛辣刺激，或暴饮暴食，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，随气上逆，蒙蔽心神。-头颅外伤：跌仆撞击、手术损伤，致瘀血内停，脑络瘀阻，神机失用。-六淫外侵：外感风、寒、暑、湿等邪气，入里化热，热极生风，引动痰浊，上扰神明；或疫毒（如病毒、细菌）直中脑络，致脑气与脏气不相顺接。病机SE的核心病机为“风、痰、瘀、虚”互结，脑窍闭塞，脏腑功能失调：-急性期（发作期）：以“邪实”为主，风阳内动（肝风、热风）、痰浊上蒙（风痰、痰火）、瘀血阻滞（外伤、久病），三者互为因果，“风性主动”“痰性粘滞”“瘀性阻遏”，致脑窍闭塞，神明失主，意识丧失、抽搐发作。-慢性期（间歇期）：以“正虚”为主，久病耗伤气血，损及肝、脾、肾三脏：脾虚则痰湿滋生，肝虚则筋脉失养，肾虚则髓海不足，致“正虚邪恋”，遇诱因（劳累、情志、饮食）则发作反复。关键病机：脑为“元神之府”，是精神、意识、思维活动的核心，SE时风、痰、瘀闭阻脑窍，致“脑气与脏气不相顺接”，发为神昏、抽搐；若持续不解，进一步耗伤阴精，致“髓海空虚”，遗留认知障碍、肢体瘫痪等后遗症。07辨证分型：抓主证，辨虚实辨证分型：抓主证，辨虚实SE的辨证需结合发作期、间歇期特点，以“主证+舌脉”为核心，分为以下证型：发作期（急则治其标，以开窍醒神、息风止痉为主）-风痰闭阻证：主证：突然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣，两目上视或斜视，面色青紫，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。病机：肝风内动，引动痰浊，上蒙脑窍。常见于：SE急性发作，以全身强直-阵挛发作为主。-痰火内扰证：主证：昏仆抽搐，烦躁不安，气高息粗，口臭，痰黄粘稠，便秘尿赤，舌质红、苔黄厚腻，脉弦滑数。病机：五志化火，炼液成痰，痰火互结，上扰心神。常见于：SE伴有高热、感染、代谢紊乱者。发作期（急则治其标，以开窍醒神、息风止痉为主）-瘀阻脑络证：主证：头部外伤后或久病突发昏仆抽搐，头痛固定不移，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑、苔薄白，脉涩或弦紧。病机：瘀血内停，脑络瘀阻，神明失用。常见于：外伤性SE、脑卒中后SE。-肝阳上亢证：主证：头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒，突发抽搐，口苦咽干，舌质红、苔黄，脉弦数。病机：肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动。常见于：高血压、脑血管病相关的SE。发作期（急则治其标，以开窍醒神、息风止痉为主）2.间歇期（缓则治其本，以健脾化痰、滋补肝肾为主）-脾虚痰湿证：主证：神疲乏力，食欲不振，胸闷痰多，发作前常有眩晕、胸闷，舌质淡、苔白腻，脉濡滑。病机：脾失健运，痰湿内生，遇诱因引动。常见于：SE缓解期，反复发作者。-心肾亏虚证：主证：头晕心悸，健忘失眠，腰膝酸软，神倦乏力，舌质淡、少苔，脉细数。病机：久病耗伤气血，损及心肾，髓海不足。常见于：SE后遗症期，伴有认知障碍、肢体瘫痪者。08中医治法：急则开窍，缓则固本，标本兼治中医治法：急则开窍，缓则固本，标本兼治基于“急则治其标，缓则治其本”原则，SE的中医治疗分阶段施治：1-发作期：以“开窍醒神、息风止痉”为首要目标，兼顾“涤痰、化瘀、清热”。2-开窍醒神：选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等“三宝”类中成药，芳香开窍，清热解毒，醒神回苏。3-息风止痉：选用羚羊角粉、钩藤、天麻、全蝎、蜈蚣等平肝息风；抽搐甚者加用僵蚕、地龙搜风通络。4-涤痰化浊：选用胆南星、石菖蒲、远志、半夏燥湿化痰；痰火甚者加用黄连、黄芩、竹沥清热化痰。5-间歇期：以“调理脏腑、扶正固本”为核心，减少发作频率，改善生活质量。6-健脾化痰：选用六君子汤、温胆汤，加用茯苓、白术、陈皮健脾祛湿，杜绝生痰之源。7中医治法：急则开窍，缓则固本，标本兼治-滋补肝肾：选用六味地黄丸、左归丸，加用枸杞子、女贞子、桑椹子滋肾填精；肝阳上亢者加用天麻钩藤饮平肝潜阳。-活血化瘀：选用通窍活血汤、血府逐瘀汤，加用丹参、川芎、红花改善脑循环，促进脑功能恢复。-外治法辅助：-针灸：发作期取水沟、百会、合谷、太冲（“开四关”）醒脑开窍、息风止痉；间歇期取风池、内关、神门、三阴交、足三里调和脏腑、安神定志。-穴位注射：选足三里、丰隆穴，注射维生素B₁、B₁₂或当归注射液，健脾化痰、调和气血。-耳穴压豆：取心、肝、肾、皮质下、神门等穴，王不留行籽贴压，调节神经功能。09治疗原则：分阶段、个体化、标本兼治治疗原则：分阶段、个体化、标本兼治中西医结合治疗SE需遵循以下原则：1.时间窗原则：SE发作“5分钟黄金救治时间”，西医急救（气道管理、BZDs）优先，快速控制发作，中医开窍醒神（如安宫牛黄丸）作为辅助，缩短“脑无灌注”时间。2.阶段论治原则：-急性期（0-72小时）：以西医为主（快速止抽、防治并发症），中医为辅（开窍醒神、减轻西药副作用）。-稳定期（3-7天）：中西医并重（西医调整ASMs维持疗效，中医辨证调理脏腑功能）。-恢复期（1-2周及以后）：以中医为主（改善认知、减少发作频率），西医为辅（病因治疗、ASMs缓慢减量）。治疗原则：分阶段、个体化、标本兼治3.个体化原则：结合病因（如感染、免疫、代谢）、年龄（儿童、成人、老人）、体质（寒热虚实）制定方案，避免“一刀切”。4.标本兼顾原则：在控制发作（治标）的同时，积极治疗原发病（如脑炎、脑卒中）及调理脏腑功能（健脾、补肾、平肝），预防复发（治本）。10急性期中西医结合治疗方案：西药快速止抽，中医开窍醒神西医治疗：严格遵循“癫痫持续状态治疗指南”-二线药物：地西泮无效后，立即予丙泊酚2mg/kg静脉推注，后以4-6mg/kg/h持续泵入（目标EEG爆发抑制）。03-一线药物：地西泮10mg静脉推注，若无效，10分钟后重复1次。02-一般支持：气管插管、机械通气，维持氧合和循环；纠正低血糖、电解质紊乱。01中医治疗：芳香开窍，醒神回苏-中成药：安宫牛黄丸（含麝香、牛黄、黄连等），成人每次1丸（3g），鼻饲或灌肠，每6-8小时1次，连用3-5天。现代药理研究显示，安宫牛黄丸能通过血脑屏障，抑制神经元异常放电，减轻脑水肿，具有“双向调节”作用（既兴奋中枢又抑制过度放电）。-中药汤剂：风痰闭阻证予定痫丸（天麻、川贝、胆南星、半夏、茯苓等）加减；痰火内扰证予黄连温胆汤（黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹等）合安宫牛黄丸；瘀阻脑络证通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等）加减。-针灸辅助：发作期立即针刺水沟（雀啄刺法）、百会（平补平泻）、合谷（泻法）、太冲（泻法），每次留针30分钟，每10分钟行针1次，促进苏醒。中医治疗：芳香开窍，醒神回苏协同机制：西医BZDs、丙泊酚通过增强GABA抑制或阻断钠通道快速控制放电，但可能引起意识障碍、呼吸抑制；中医安宫牛黄丸、针灸通过“开窍醒神”改善脑循环，促进意识恢复，同时减轻西药对中枢的过度抑制，两者联用可缩短抽搐持续时间，降低并发症风险。11稳定期中西医结合治疗方案：西药维持疗效，中医调理脏腑西医治疗：ASMs个体化选择与剂量调整-根据病因选药：-脑卒中后SE：左乙拉西坦（较少影响认知）、丙戊酸钠。-自身免疫性脑炎SE：糖皮质激素（甲泼尼龙500-1000mg/d冲击）+免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）+丙戊酸钠。-新生儿SE：苯巴比妥、苯妥英钠。-药物浓度监测：监测丙戊酸钠、苯妥英钠血药浓度，避免中毒（丙戊酸钠有效浓度50-100mg/L，中毒浓度>120mg/L）。-撤药原则：发作完全控制后，逐渐减量（每1-2周减原量1/4），避免骤停诱发“撤药性SE”。中医治疗：辨证论治，固本防复发-脾虚痰湿证：六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草）加天麻、钩藤、石菖蒲，健脾化痰、息风止痫。现代研究显示，六君子汤能调节肠道菌群，减少“肠-脑轴”异常信号，降低癫痫发作敏感性。-肝阳上亢证：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝）加枸杞子、女贞子，平肝潜阳、滋补肝肾；若兼痰火加黄连、黄芩清肝泻火。-瘀阻脑络证：通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香）加丹参、地龙，活血化瘀、通络开窍；若兼气虚加黄芪、党参益气活血。协同机制：西医ASMs通过单一靶点（如钠通道、钙通道）控制放电，但长期使用易致肝肾功能损害、认知障碍；中药通过多靶点、多途径（调节免疫、改善微循环、保护神经元）减少ASMs副作用，同时通过“健脾化痰、滋补肝肾”减少痰湿滋生、修复脑损伤，降低复发风险。12恢复期中西医结合治疗方案：中医为主，改善功能，预防复发西医治疗：病因治疗与康复指导-病因治疗：对明确病因者（如脑肿瘤、代谢性疾病）进行针对性治疗（手术切除、代谢纠正）。01-神经康复：认知训练（记忆、注意力）、肢体功能康复（Bobath技术、运动疗法）、语言康复（失语症训练），改善神经功能缺损。02-健康宣教：避免熬夜、过度劳累，避免饮酒、刺激性食物，保持情绪稳定，遵医嘱规律服药。03中医治疗：整体调理，提高生活质量-中成药：-脾虚痰湿证：香砂六君丸（健脾益气、燥湿化痰），每次6g，每日3次。-心肾亏虚证：天王补心丹（滋阴养血、补心安神），每次9g，每日2次。-瘀血阻络证：脑心通胶囊（益气活血、化瘀通络），每次2-4粒，每日3次。-食疗调理：-脾虚者：山药粥、薏米粥（健脾祛湿）；-肝肾亏虚者：枸杞子粥、黑芝麻糊（滋补肝肾）；-痰火者：莲子百合粥（清心安神）、菊花茶（平肝明目）。-气功导引：八段锦、太极拳调和气血、平衡阴阳，增强体质，减少发作诱因。中医治疗：整体调理，提高生活质量协同机制：恢复期西医以康复和病因治疗为主，中医通过“整体观念”调理全身脏腑功能，改善“正气亏虚”状态，提高机体抗病能力；中西医结合可促进神经功能恢复，减少ASMs长期使用依赖，改善患者生活质量，预防远期复发。（五）难治性SE的中西医结合治疗思路：突破西药局限，发挥中医特色难治性SE（RSE）和超级难治性SE（SRSE）对一线、二线西药反应差，需长期麻醉治疗，病死率高，后遗症严重。中西医结合治疗可从以下方面突破：西医强化治疗：多靶点药物联合+免疫调节-麻醉药物：咪达唑仑+丙泊酚联合泵入，或加用硫喷妥钠，目标EEG爆发抑制。01-免疫治疗：对疑似自身免疫性或抗体介导的RSE，甲泼尼龙冲击+免疫球蛋白+血浆置换，清除致病抗体。02-代谢支持：补充酮体饮食（生酮饮食），通过“酮体替代葡萄糖”减少神经元异常放电，尤其适合儿童RSE。03中医特色治疗：扶正祛邪，调节免疫-中成药：-安宫牛黄丸：持续鼻饲或灌肠，每次1丸，每8小时1次，清热解毒、开窍醒神，现代研究显示其能抑制炎症因子（TNF-α、IL-6）释放，减轻免疫介导的脑损伤。-参附注射液（红参、附子）：回阳救逆，用于SRSE伴休克者，能改善微循环、增强心肌收缩力；-生脉注射液（人参、麦冬、五味子）：益气养阴，用于长期麻醉致气阴两虚者，减少心律失常、肝肾功能损害。-中药复方：-痰火闭窍证：黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）合涤痰汤（半夏、陈皮、茯苓、胆南星）清火涤痰；中医特色治疗：扶正祛邪，调节免疫-瘀血阻络兼气虚：补阳还五汤（黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花）益气活血，促进脑侧支循环建立。-针灸促醒：头皮针（顶中线、顶颞前斜线）、体针（百会、水沟、内关、足三里），每次30分钟，每日1次，促进昏迷患者苏醒。临床案例：患者男，45岁，因“脑外伤后反复抽搐3天，意识障碍1天”入院，诊断为“外伤性RSE”，予地西泮、丙泊酚、咪达唑仑治疗后仍发作，EEG示持续棘慢波。中医辨证为“瘀阻脑络、痰蒙心窍”，予安宫牛黄丸1丸鼻饲，每8小时1次，通窍活血汤（赤芍15g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、麝香0.1g<冲服>、黄芪30g、地龙10g）每日1剂鼻饲，针灸水沟、百会、合谷、太冲、足三里。治疗3天后抽搐停止，EEG示癫痫样放电减少，意识逐渐转清，7天后撤除麻醉药物，2周后出院，随访3个月未再发作。13影响预后的因素影响预后的因素1SE的预后受多种因素影响，早期识别高危因素对改善预后至关重要：21.发作持续时间：发作时间越长，脑损伤越重，病死率越高（>60分钟者病死率>30%）。32.病因：急性中枢神经系统感染（如病毒性脑炎）、代谢紊乱（低血糖、低钠）预后差；酒精戒断、药物中毒预后相对较好。65.并发症：脑疝、多器官功能衰竭、严重感染（如肺炎、败血症）者病死率高。54.治疗反应：对BZDs反应良好者预后好；需麻醉药物控制的RSE/SRSE预后差。43.年龄：<1岁或>60岁患者预后差，耐受性差，并发症多。14中西医结合康复策略：多维度改善功能中西医结合康复策略：多维度改善功能SE后常遗留癫痫持续状态后脑病（PSEHE）、认知障碍、肢体瘫痪、精神行为异常等后遗症，中西医结合康复需“身心同治，标本兼顾”：认知障碍康复-西医：多奈哌齐（胆碱酯酶抑制剂）、美金刚（NMDA受体拮抗剂）改善认知；认知训练（记忆术、注意力训练、计算机辅助认知康复）。-中医：-中药：益智仁汤（益智仁、远志、石菖蒲、茯苓）补肾益智、化痰开窍；若兼瘀血通窍活血汤加减。-针灸：百会、四神聪、神门、三阴交、足三里，每次30分钟，每日1次，改善脑血流，促进神经修复。肢体功能障碍康复-西医：Bobath技术、Brunnstrom技术、运动再学习疗法促进运动功能恢复；物理因子治疗（电刺激、磁疗）预防肌肉萎缩。-中医：-中药：补阳还五汤（黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花）益气活血，促进肢体功能