中国眼底病临床诊疗指南2025年版

中国眼底病临床诊疗指南2025年版眼底病作为眼科领域的重要分支，涉及视网膜、脉络膜、视神经等关键结构的病变，其诊疗水平直接影响患者视功能保留与生活质量。随着影像学技术革新、分子生物学研究深入及靶向治疗药物的研发，眼底病诊疗已进入精准化、个体化阶段。为规范临床实践，提升整体诊疗水平，结合国内外最新研究证据及我国临床实际，制定本指南。本指南涵盖糖尿病视网膜病变（DR）、年龄相关性黄斑变性（AMD）、视网膜静脉阻塞（RVO）、视网膜脱离（RD）、病理性近视眼底病变（PM）等常见眼底病，聚焦诊断标准、分期分级、治疗策略及随访管理，强调多学科协作与患者教育的重要性。一、糖尿病视网膜病变（DR）诊疗规范DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，我国糖尿病患者中DR患病率约24.7%-37.5%，其中增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）占6.9%-13.0%，是成人盲的主要原因。（一）临床表现与分期DR分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），NPDR进一步分为轻度、中度、重度。轻度NPDR表现为微动脉瘤、小出血点；中度NPDR出现硬性渗出、棉絮斑及静脉串珠样改变；重度NPDR符合以下任一特征：4个象限视网膜内出血（每象限＞20个）、2个象限静脉串珠样改变、1个象限显著视网膜内微血管异常（IRMA）。PDR则出现视网膜新生血管（NVD/NVE）、玻璃体积血或视网膜前出血，严重者伴纤维增殖膜及牵拉性视网膜脱离。（二）诊断与评估1.基础检查：所有糖尿病患者应每年进行散瞳眼底检查（≥50°眼底彩照或裂隙灯联合前置镜检查），视力、眼压为常规检测项目。2.功能评估：视野检查（尤其怀疑黄斑水肿时）、电生理（ERG、VEP）可辅助评估视网膜功能。3.影像学检查：光学相干断层扫描（OCT）是评估黄斑水肿（DME）的金标准，可量化中心凹厚度（CST）；荧光素眼底血管造影（FFA）用于明确新生血管位置、无灌注区范围及渗漏程度，指导激光光凝；吲哚菁绿血管造影（ICGA）在脉络膜病变鉴别中具有补充价值。（三）治疗原则1.全身管理：严格控制血糖（HbA1c＜7.0%）、血压（＜140/80mmHg）及血脂（LDL-C＜2.6mmol/L），是延缓DR进展的基础。需联合内分泌科制定个体化代谢控制方案，避免血糖剧烈波动导致的短期视力恶化。2.局部治疗：-非增殖期：轻度NPDR以观察为主，每6-12个月随访；中重度NPDR需行全视网膜光凝（PRP），目标覆盖800-1200个光凝斑，分3-4次完成，每次间隔1-2周。合并DME时，若CST＞300μm或存在中心凹累及（OCT显示黄斑区视网膜增厚），首选抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普），每4周1次，连续3次负荷剂量后根据OCT及视力评估调整方案，可联合格栅光凝（仅用于无抗VEGF治疗条件或耐药患者）。-增殖期：PDR患者需立即启动PRP，合并玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离或纤维增殖膜时，行玻璃体切割术（PPV）。手术时机：持续不吸收的玻璃体积血（＞3个月）、视网膜前出血遮挡黄斑、牵拉性视网膜脱离累及黄斑或存在视网膜裂孔，需尽早手术。术中需彻底清除积血，剥除增殖膜，必要时联合眼内激光光凝。3.特殊人群管理：妊娠合并糖尿病患者，DR可能在妊娠中晚期加速进展，需每3个月随访眼底，避免妊娠前3个月行PRP（潜在致畸风险），产后6周复查评估。二、年龄相关性黄斑变性（AMD）诊疗规范AMD是50岁以上人群不可逆盲的首要原因，我国50岁以上人群患病率约15.5%，其中湿性AMD占11.9%。（一）分型与进展风险AMD分为干性（萎缩型）和湿性（渗出型）。干性AMD以玻璃膜疣（硬性/软性）、视网膜色素上皮（RPE）萎缩为特征；湿性AMD表现为脉络膜新生血管（CNV）、视网膜下出血/渗出或RPE脱离。软性玻璃膜疣（直径＞63μm）、RPE异常（色素紊乱、地图样萎缩）是进展为湿性AMD的高危因素。（二）诊断要点1.症状：干性AMD多表现为缓慢视力下降、视物模糊；湿性AMD常突发视力骤降、视物变形（Amsler表检查阳性）。2.检查：OCT可清晰显示CNV形态（经典型/隐匿型）、RPE脱离高度及视网膜层间积液；FFA可明确CNV渗漏范围（经典型CNV表现为早期强荧光，晚期渗漏；隐匿型CNV早期无明确边界，晚期染色）；ICGA有助于鉴别脉络膜息肉样病变（PCV），表现为“息肉状”强荧光灶。（三）治疗策略1.干性AMD：无特效治疗，重点在于延缓进展。补充抗氧化剂（维生素C500mg、维生素E400IU、β-胡萝卜素15mg、锌80mg、铜2mg）可降低中重度干性AMD进展风险（AREDS2研究证据）。需每3-6个月随访，监测玻璃膜疣变化及RPE萎缩范围。2.湿性AMD：抗VEGF治疗为一线方案，推荐雷珠单抗（0.5mg）、康柏西普（0.5mg）或阿柏西普（2.0mg）玻璃体腔注射，初始3次每月1次负荷治疗，之后根据“需要时治疗”（PRN）或“固定间隔+按需”（TREX）方案维持。治疗目标：最佳矫正视力（BCVA）稳定或提高，OCT显示视网膜下积液吸收。治疗期间每4-8周评估，若BCVA下降≥5个字母或OCT显示活动性渗漏，需再次注射。对于抗VEGF耐药或反复复发患者，可联合光动力疗法（PDT），但需严格掌握适应症（如中心凹外CNV）。三、视网膜静脉阻塞（RVO）诊疗规范RVO是第二常见的视网膜血管病，分为中央静脉阻塞（CRVO）和分支静脉阻塞（BRVO），我国40岁以上人群患病率约0.5%-2.0%，与高血压、动脉硬化、血液高凝状态相关。（一）分型与预后CRVO分为缺血型（FFA显示无灌注区＞10个视盘面积）和非缺血型（无灌注区＜10个视盘面积），缺血型更易发生虹膜新生血管（NVG）及新生血管性青光眼。BRVO多累及颞上分支，黄斑水肿（ME）是主要致盲原因。（二）诊断与评估1.临床表现：突发单眼视力下降，视野缺损（BRVO为对应象限缺损，CRVO为全视野缺损）。眼底检查可见视网膜浅层出血（火焰状）、静脉迂曲扩张、棉絮斑（缺血型更明显）。2.辅助检查：OCT评估ME程度（CST可＞500μm）；FFA明确无灌注区范围（缺血型关键指标）；荧光素渗漏程度指导治疗；血流OCT（OCTA）可无创显示视网膜毛细血管密度，辅助判断缺血状态。（三）治疗方案1.全身干预：控制高血压（目标＜130/80mmHg）、高血脂及高血糖，纠正高同型半胱氨酸血症（补充叶酸、维生素B12），降低血液黏稠度（阿司匹林75-100mg/日，无出血倾向者）。2.局部治疗：-黄斑水肿：抗VEGF治疗（如雷珠单抗0.5mg）为一线选择，初始3次每月注射，之后每4-8周评估，维持治疗至ME消退。对于合并持续性ME的BRVO患者，格栅光凝可作为补充（仅用于抗VEGF治疗反应不佳者）；CRVO患者不推荐格栅光凝（可能加重缺血）。-缺血型CRVO：确诊后立即行全视网膜光凝（PRP），预防NVG发生，光凝范围覆盖90%视网膜，分2-3次完成。若已发生虹膜新生血管，需联合抗VEGF治疗（抑制新生血管生长），为PRP创造安全窗口。-玻璃体积血：非手术治疗观察3个月，若积血未吸收或合并牵拉性视网膜脱离，行PPV手术，术中联合眼内激光光凝封闭无灌注区。四、视网膜脱离（RD）诊疗规范RD分为孔源性（RRD）、牵拉性（TRD）和渗出性（ERD），其中RRD最常见（占70%以上），好发于高度近视、白内障术后及眼外伤患者。（一）分型与诊断1.孔源性RD：关键体征为视网膜裂孔（圆形、马蹄形或锯齿缘离断），眼底检查可见视网膜灰白色隆起，血管爬行其上，眼球运动时视网膜呈波浪状。2.牵拉性RD：多继发于糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎等，表现为视网膜前增殖膜牵拉，脱离区形态固定，无明显裂孔。3.渗出性RD：由脉络膜或视网膜病变（如Vogt-小柳原田病、中心性浆液性脉络膜视网膜病变）引起，视网膜下液随体位改变移动，无裂孔及增殖膜。（二）治疗原则1.孔源性RD：手术是唯一有效治疗，目标封闭裂孔、复位视网膜。-外路手术（巩膜扣带术）：适用于单个裂孔、视网膜脱离范围局限（＜1个象限）、无明显增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的患者。通过冷凝/激光封闭裂孔，联合巩膜外加压或环扎，促进视网膜贴附。-内路手术（PPV）：适用于复杂RRD（多个裂孔、巨大裂孔、PVRC级以上）、合并玻璃体积血或牵拉性因素的患者。术中需切除玻璃体，剥除增殖膜，气液交换后填充惰性气体（C3F8、SF6）或硅油（高度近视、巨大裂孔需硅油填充）。2.牵拉性RD：需切除玻璃体及增殖膜，解除牵拉，联合眼内激光光凝封闭病变区，根据情况选择气体或硅油填充。3.渗出性RD：以治疗原发病为主，如Vogt-小柳原田病予大剂量激素（泼尼松1mg/kg/d），中心性浆液性脉络膜视网膜病变予观察或光动力疗法（PDT）治疗渗漏点，视网膜下液多可自行吸收。五、病理性近视眼底病变（PM）诊疗规范PM定义为眼轴＞26.5mm（或等效球镜＜-6.0D）且合并眼底退行性改变，我国高度近视人群中PM患病率约11.7%，是青年盲的重要原因。（一）眼底特征与分期PM眼底病变包括：豹纹状眼底、视盘周围萎缩弧（β区/γ区）、脉络膜视网膜萎缩（CRA）、漆裂纹（Bruch膜破裂）、Fuchs斑（RPE增生）、黄斑劈裂（Macularhole）及视网膜脱离。根据病变严重程度分为：-Ⅰ期：豹纹状眼底+/-视盘周围α区萎缩；-Ⅱ期：β区萎缩（脉络膜毛细血管缺失）；-Ⅲ期：CRA（萎缩区＞1个视盘面积）；-Ⅳ期：黄斑萎缩（累及中心凹）；-Ⅴ期：黄斑裂孔或视网膜脱离。（二）监测与干预1.定期随访：所有PM患者需每6-12个月行眼底检查（彩照、OCT）、眼轴测量及BCVA评估。OCT可早期发现黄斑劈裂（视网膜层间分离）、脉络膜厚度变化（脉络膜变薄提示病变进展）。2.干预措施：-漆裂纹与Fuchs斑：无视力下降时观察；若合并CNV（湿性病变），予抗VEGF治疗（同AMD方案），必要时联合PDT。-黄斑劈裂：无症状者观察；若劈裂进展至黄斑裂孔或视力显著下降（BCVA＜0.5），考虑PPV手术（剥除内界膜，填充气体促进闭合）。-视网膜脱离：参照RRD治疗原则，需注意PM患者视网膜菲薄，手术中避免过度冷凝，优先选择PPV联合硅油填充（减少外加压对眼球的损伤）。六、多学科协作与患者教育眼底病常与全身疾病（糖尿病、高血压、心血管病）共存，需建立眼科与内科、内分泌科、心血管科的协作机制。例如，DR患者需内分泌科参与代谢管理，RVO患