皮肤镜在银屑病精准分型中的应用

皮肤镜在银屑病精准分型中的应用演讲人01银屑病传统分型的局限性与精准分型的迫切性02皮肤镜技术的基本原理与银屑病皮损的镜下观察基础03皮肤镜在银屑病不同亚型精准分型中的应用04皮肤镜在银屑病鉴别诊断中的核心价值05皮肤镜引导下的银屑病精准治疗策略06皮肤镜在银屑病精准分型中应用的挑战与未来展望07参考文献目录皮肤镜在银屑病精准分型中的应用引言银屑病（psoriasis）是一种由遗传、免疫、环境等多因素共同参与的慢性、复发性、炎症性皮肤病，临床特征为红斑、鳞屑及斑块，全球患病率约0.5-11.43%，我国患病率约0.123%-0.6%[1]。根据临床表现，传统上将银屑病分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型四大类型，其中寻常型占90%以上[2]。然而，这种基于肉眼观察的分型存在主观性强、早期皮损特征不典型、亚型间重叠等问题，难以满足个体化精准诊疗的需求。例如，点滴型银屑病与二期梅毒疹、慢性苔藓样糠疹的皮损形态相似，斑块型银屑病与慢性湿疹、扁平苔藓的鉴别常需依赖病理检查，而病理活检具有创伤性、耗时较长等局限性[3]。皮肤镜（dermatoscopy）作为一种无创、实时、高分辨率的皮肤影像技术，通过放大皮损表面及微细结构，可直观观察血管形态、色素模式、鳞屑特征等微观细节，已在色素性皮肤病、毛发疾病、炎症性皮肤病的诊断中展现出独特价值[4]。近年来，随着皮肤镜技术的普及与图像分析算法的优化，其在银屑病精准分型中的应用逐渐深入。通过识别不同亚型、不同分期银屑病的特异性皮肤镜特征，不仅能辅助临床医生快速鉴别诊断，更能指导治疗决策、评估疗效及预测复发，为实现银屑病的“精准分型-个体化治疗”提供重要依据。本文结合临床实践与最新研究，系统阐述皮肤镜在银屑病精准分型中的应用价值、技术原理、特征图谱及未来展望。01银屑病传统分型的局限性与精准分型的迫切性传统临床分型的主观性与模糊性银屑病的传统分型主要依赖皮损形态、分布部位及伴随症状，但肉眼观察易受主观经验、光线条件、皮损部位等因素影响。例如，斑块型银屑病在头皮、掌跖等部位的表现与躯干差异显著，早期皮损可能仅表现为淡红斑，易被误诊为脂溢性皮炎；反向型银屑病（褶皱部位皮损）因潮湿环境缺乏典型鳞屑，易与念珠菌感染或间擦疹混淆[5]。此外，约30%的银屑病合并银屑病关节炎（PsA），但关节症状与皮肤症状常不同步出现，单纯依据皮肤表现难以早期识别PsA[6]。病理检查的局限性病理检查是银屑病诊断的“金标准”，其特征性表现为角化过度、角化不全（Munro微脓肿）、棘层增厚、乳头顶部呈棒状向内伸长、真皮乳头血管扩张迂曲等[7]。然而，病理检查存在以下不足：①创伤性：需取皮肤组织，患者依从性低；②取材误差：若取材未包含典型病变区域（如早期皮损或边缘部位），可能漏诊；③耗时较长：从取材到出结果需数天，难以指导急诊或快速诊疗场景[8]。精准分型对个体化治疗的意义银屑病的治疗已从“症状控制”转向“精准靶向治疗”。不同亚型、不同分期的银屑病对治疗的反应差异显著：例如，脓疱型银屑病需系统使用免疫抑制剂或生物制剂，点滴型银屑病若与链球菌感染相关需联合抗生素治疗，而斑块型银屑病对外用维生素D3衍生物或光疗反应较好[9]。此外，生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17/23抑制剂）虽疗效显著，但价格昂贵且存在感染风险，需通过精准分型筛选优势人群[10]。因此，建立一种无创、快速、客观的分型方法，是实现银屑病个体化诊疗的关键一步。02皮肤镜技术的基本原理与银屑病皮损的镜下观察基础皮肤镜的工作原理与设备类型皮肤镜又称“皮肤表面显微镜”，通过光学放大（通常10-200倍）结合偏振光或非偏振光技术，消除皮肤表面反光，清晰显示表皮、真皮乳头层及皮肤附属器的微观结构[11]。根据设备形态，皮肤镜可分为：①手持式皮肤镜：便携、操作灵活，适合门诊快速检查；②数码皮肤镜：可连接电脑或手机，实现图像存储、分析及远程会诊；③共聚焦激光扫描显微镜（CLSM）：虽分辨率更高（可达1000倍），但操作复杂、价格昂贵，目前主要用于科研[12]。银屑病皮损的皮肤镜观察指标银屑病的皮肤镜特征主要围绕“血管改变”“鳞屑结构”“色素模式”及“皮脂腺形态”四大核心指标展开，这些指标的组合与特定亚型、分期密切相关[13]。1.血管形态：是银屑病最具特征性的皮肤镜表现。-点状血管（dots）：红色或白色点状结构，均匀分布于红斑表面，由真皮乳头层迂曲扩张的毛细血管袢形成，是活动期银屑病的标志[14]。-球状血管（glomerularvessels）：形似肾小球或螺旋状，多见于斑块型银屑病的皮损中央，反映真皮乳头层血管的显著扩张[15]。-逗号状血管（comma-shapedvessels）：短小、弯曲，呈逗号样，常见于银屑病的边缘区域或早期皮损，提示血管新生[16]。2.鳞屑结构：银屑病的鳞屑在皮肤镜下具有特征性排列，与角质形成细胞的过度增殖及银屑病皮损的皮肤镜观察指标角化不全相关。-板层状鳞屑（scaleplates）：多层、片状，呈“屋顶瓦片样”重叠，是斑块型银屑病的典型表现，反映角质层增厚[17]。-层叠状鳞屑（layeredscales）：细小、薄层，呈“鱼鳞样”分布，多见于点滴型或进行期银屑病[18]。-鳞屑边缘（scalemargin）：部分皮损的鳞屑边缘可见“白色晕环”，可能与鳞屑与红斑的交界处炎症反应较轻有关[19]。银屑病皮损的皮肤镜观察指标在右侧编辑区输入内容4.皮脂腺形态：银屑病皮损的皮脂腺可表现为“皮脂腺萎缩”或“皮脂腺周围炎症”，但这一指标特异性较低，需结合其他特征综合判断[23]。3.色素模式：多见于银屑病消退期或治疗后的皮损，与炎症消退后的色素改变相关。-色素网（pigmentnetwork）：网格状褐色线条，由表皮基底层色素沉着及皮嵴增宽形成，是退行期银屑病的特征[20]。-色素失禁（pigmentincontinence）：散在的褐色或灰色颗粒，真皮上层可见噬黑素细胞，常见于病程较长或反复搔抓的皮损[21]。-色素环（pigmenthalo）：围绕红斑边缘的浅褐色晕，提示皮损正在消退[22]。03皮肤镜在银屑病不同亚型精准分型中的应用皮肤镜在银屑病不同亚型精准分型中的应用（一）寻常型银屑病（psoriasisvulgaris）的皮肤镜分型寻常型银屑病是银屑病中最常见的类型，根据皮损形态可分为斑块型、点滴型、反向型及肢端型，各亚型的皮肤镜特征存在显著差异，为鉴别诊断提供关键线索。斑块型银屑病（plaquepsoriasis）-典型特征：皮损边界清晰，表面覆银白色厚鳞屑，刮除鳞屑后可见“薄膜现象”（Auspitz征阳性）。皮肤镜下可见：①红斑背景上均匀分布的红色点状血管；②中央区域球状血管，边缘区域点状或逗号状血管；③厚层板层状鳞屑，呈“屋顶瓦片样”排列；④退行期可见色素网及色素环[24]。-鉴别诊断：需与慢性湿疹、扁平苔藓及盘状红斑狼疮（DLE）鉴别。慢性湿疹的皮肤镜可见“黄白色结痂”“点状出血”（而非规则点状血管）及“血管弯曲”；扁平苔藓可见“Wickham纹”（灰白色网纹）及“血管周围白晕”；DLE可见“毛囊角栓”“色素沉着过度”及“扩张的毛囊血管”[25]。点滴型银屑病（guttatepsoriasis）-典型特征：多见于儿童及青少年，好发于躯干及四肢近端，表现为0.1-1cm大小的淡红色丘疹，表面少量鳞屑。皮肤镜下可见：①弥散分布的红色点状血管，较斑块型更细小、密集；②细层叠状鳞屑，呈“细沙样”覆盖；③无球状血管，因皮损较浅表、炎症较轻[26]。-鉴别诊断：需与二期梅毒疹、玫瑰糠疹及病毒疹鉴别。二期梅毒疹的皮肤镜可见“棕黄褐色背景”“不规则线状血管”及“鳞屑内见虫咬样间隙”；玫瑰糠疹可见“母斑”周围“子斑”的“领圈状鳞屑”及“血管周围放射状排列”；病毒疹可见“瘀点”“瘀斑”及“水疱”[27]。反向型银屑病（inversepsoriasis）-典型特征：好发于腋窝、腹股沟、乳房下等褶皱部位，皮损边界不清，表面光滑或呈亮红色，因潮湿环境缺乏典型鳞屑。皮肤镜下可见：①弥漫性红斑背景上散在的点状血管；②少量细小鳞屑，呈“粉末样”；③可见“血管扩张”及“轻度表皮剥脱”[28]。-鉴别诊断：需与念珠菌感染、间擦疹及脂溢性皮炎鉴别。念珠菌感染的皮肤镜可见“卫星状脓疱”“假菌丝”及“领圈状鳞屑”；间擦疹可见“渗出”“结痂”及“血管模糊”；脂溢性皮炎可见“黄油腻性鳞屑”“血管弯曲”及“毛囊口扩张”[29]。肢端型银屑病（acralpsoriasis）-典型特征：累及掌跖及甲周，表现为境界红斑、角化过度及鳞屑，甲受累可见甲板增厚、点状凹陷（甲凹点）。皮肤镜下可见：①掌跖部“线状血管”（沿皮纹排列）及“点状出血”；②甲周“红斑鳞屑”及“毛细血管扩张”；③甲凹点处“油滴状出血”（oil-dropsign）[30]。-鉴别诊断：需与慢性掌跖湿疹、胼胝及甲癣鉴别。慢性掌跖湿疹可见“角化过度”“裂隙”及“血管弯曲”；胼胝可见“均匀黄色角质斑”及“无血管扩张”；甲癣可见“甲板增厚、变色”及“甲下碎屑”[31]。（二）关节病型银屑病（psoriaticarthritis,PsA）的皮肤镜肢端型银屑病（acralpsoriasis）特征关节病型银屑病合并银屑病关节炎，约30%的银屑病患者可发展为PsA，早期识别对改善预后至关重要[32]。皮肤镜不仅可辅助诊断皮肤型银屑病，还能通过甲、头皮等特殊部位的表现提示PsA风险。甲银屑病的皮肤镜特征-甲凹点（pitting）：皮肤镜下可见甲板表面散在的“圆形或卵圆形凹陷”，边缘光滑，由甲母质角质形成细胞异常分化所致，是PsA的独立预测因子（特异性达89%）[33]。01-油滴征（oil-dropsign）：甲板远端出现“黄褐色或棕黄色油滴样改变”，反映甲板下血管扩张及红细胞外渗，与PsA的远端指间关节受累密切相关[34]。02-甲周红斑（paronychia）：甲皱襞可见“线状扩张血管”及“鳞屑”，是PsA活动期的标志[35]。03头皮银屑病的皮肤镜特征-“发夹样血管（hairpinvessels）”：毛囊口周围可见“U”形或“发夹形”血管，是头皮银屑病活动期的特征，与PsA的严重程度正相关[36]。-“毛囊角栓（follicularplugs）”：毛囊口可见“白色角质栓”，刮除后可见“点状出血”，提示头皮银屑病与PsA的关联[37]。（三）脓疱型银屑病（pustularpsoriasis）的皮肤镜特征脓疱型银屑病分为泛发性脓疱型（GPP）和掌跖脓疱型（PPP），以无菌性脓疱形成为特征，皮肤镜可快速鉴别脓疱性质及活动性[38]。泛发性脓疱型银屑病-典型特征：皮肤镜下可见：①脓疱呈“黄色或白色半球状”，表面覆薄层鳞屑；②脓疱周围可见“红色晕环”（炎症反应）；③脓疱底部可见“点状血管扩张”；④脓疱干涸后可见“鳞屑内见虫咬样间隙”（与角化不全相关）[39]。掌跖脓疱型银屑病-典型特征：皮肤镜下可见：①掌跖部“深在性脓疱”，脓疱壁厚，呈“白色或淡黄色”；②脓疱周围“线状红斑”及“血管弯曲”；③脓疱消退后遗留“褐色色素沉着”及“角化过度”[40]。-鉴别诊断：需与掌跖脓疱性湿疹、连续性肢端皮炎鉴别。掌跖脓疱性湿疹的脓疱较小，呈“群集性”，皮肤镜可见“海绵水肿”；连续性肢端皮炎的脓疱多起始于甲周，呈“匍行性”，皮肤镜可见“甲板增厚”及“甲床出血”[41]。（四）红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis）的皮肤镜特掌跖脓疱型银屑病征红皮病型银屑病是一种严重类型，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润、脱屑，可伴发热、水电解质紊乱等全身症状，皮肤镜可快速评估病情活动性[42]。-典型特征：皮肤镜下可见：①弥漫性红斑背景上“弥漫性点状血管”，分布均匀；②大量“细层叠状鳞屑”，呈“糠秕样”脱落；③可见“轻度表皮剥脱”及“血管周围炎症细胞浸润”；④退行期可见“色素沉着过度”及“皮肤纹理增粗”[43]。-鉴别诊断：需与药物疹（如Stevens-Johnson综合征）、蕈样肉芽肿（MF）及特应性皮炎的红皮病型鉴别。药物疹的皮肤镜可见“靶形皮损”“水疱”及“坏死表皮”；MF可见“poikiloderma”（色素减退、色素沉着、毛细血管扩张）及“异形细胞浸润”；特应性皮炎可见“白色苔藓样变”“干裂”及“感染征象（如脓疱）”[44]。04皮肤镜在银屑病鉴别诊断中的核心价值皮肤镜在银屑病鉴别诊断中的核心价值银屑病的临床表现复杂多样，需与多种炎症性、感染性及肿瘤性皮肤病鉴别。皮肤镜通过特异性征象的识别，可显著提高鉴别诊断的准确性，减少不必要的病理检查。与炎症性皮肤病的鉴别1.脂溢性皮炎（seborrheicdermatitis）：-银屑病：皮肤镜见“点状/球状血管”“板层状鳞屑”；-脂溢性皮炎：皮肤镜见“黄白色油腻性鳞屑”“血管弯曲”“毛囊口扩张”[45]。2.慢性湿疹（chroniceczema）：-银屑病：皮肤镜见“Auspitz征阳性”“规则点状血管”；-慢性湿疹：皮肤镜见“黄白色结痂”“点状出血（非规则）”“苔藓样变”[46]。与感染性皮肤病的鉴别1.二期梅毒疹（secondarysyphilis）：-银屑病：皮肤镜见“红色点状血管”“鳞屑边缘规则”；-二期梅毒疹：皮肤镜见“棕黄褐色背景”“虫咬样鳞屑间隙”“不规则线状血管”[47]。2.体癣（tineacorporis）：-银屑病：皮肤镜见“鳞屑内无真菌菌丝”；-体癣：皮肤镜见“鳞屑内见菌丝及孢子”（通过过碘酸雪夫染色PAS确诊）[48]。与肿瘤性皮肤病的鉴别-银屑病：皮肤镜见“血管形态规则”“鳞屑分布均匀”；-MF：皮肤镜见“poikiloderma”“异形血管”“色素失禁”[49]。1.蕈样肉芽肿（mycosisfungoides,MF）：-银屑病：皮肤镜见“Auspitz征阴性”；-鲍文病：皮肤镜见“不规则线状血管”“粉红色颗粒”“鳞屑内见角化不良细胞”[50]。2.鲍文病（Bowendisease）：05皮肤镜引导下的银屑病精准治疗策略皮肤镜引导下的银屑病精准治疗策略皮肤镜不仅用于诊断与分型，更能通过动态监测皮损微观变化，指导治疗选择、评估疗效及预测复发，实现“全程化管理”。指导治疗方案选择1.外用药物的选择：-斑块型银屑病：若皮肤镜见“厚层板层状鳞屑”，提示角质层增厚，可联合外用角质溶解剂（如水杨酸）与维生素D3衍生物；若见“点状血管扩张明显”，提示炎症较重，可选用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂[51]。-点滴型银屑病：皮肤镜见“细层叠状鳞屑”及“密集点状血管”，提示炎症较轻，可首选外用维生素D3衍生物或弱效糖皮质激素[52]。2.系统治疗的决策：-脓疱型银屑病：若皮肤镜见“深在性脓疱”及“周围红色晕环”，提示活动性强，需尽早使用阿维A或生物制剂（如IL-17抑制剂）[53]。-关节病型银屑病：若皮肤镜见“甲油滴征”或“甲周线状血管”，提示PsA风险高，需加用改善病情抗风湿药（DMARDs）或生物制剂[54]。评估治疗效果通过皮肤镜动态观察治疗前后皮损的微观变化，可客观评估疗效：-血管密度减少：治疗后“点状/球状血管”数量减少或形态变浅，提示炎症减轻[55]。-鳞屑减少：厚层板层状鳞屑变为细层叠状鳞屑或消失，提示角质增生改善[56]。-色素模式恢复：退行期出现“色素网”及“色素环”，提示皮损正在消退[57]。例如，一项针对斑块型银屑病的研究显示，使用IL-17抑制剂治疗12周后，皮肤镜下“球状血管完全消失”的患者占比达78%，而临床痊愈率仅为65%，提示皮肤镜可更敏感地反映疗效[58]。预测复发风险皮肤镜下持续存在的“血管扩张”“鳞屑残留”或“色素异常”，可能是复发的早期信号：-进行期银屑病：若治疗后仍见“逗号状血管”或“密集点状血管”，提示炎症未完全控制，复发风险较高[59]。-退行期银屑病：若“色素网”模糊或“色素环”不完整，提示色素恢复不良，需维持治疗[60]。06皮肤镜在银屑病精准分型中应用的挑战与未来展望当前面临的挑战1.操作者依赖性：皮肤镜诊断需依赖操作者的经验，不同医生对同一皮损的判读可能存在差异[61]。2.标准化不足：目前银屑病的皮肤镜特征描述尚未完全统一，缺乏国际公认的诊断标准[62]。3.设备普及度：基层医院皮肤镜设备配备不足，限制了技术的推广[63]。4.人工智能应用局限：AI辅助诊断虽能提高效率，但训练数据集的多样性及泛化能力仍需提升[64]。未来发展方向1.建立标准化诊断共识：通过多中心研究，制定银屑病各亚型的皮肤镜诊断标准及分级系统，减少主观误差[65]。2.人工智能与深度学习：开发基于卷积神经网络（CNN）的皮肤镜图像分析算法，实现自动识别特征、辅助诊断及疗效评估[66]。3.便携式皮肤镜与远程医疗：推广便携式皮肤镜设备，结合移动医疗平台，实现基层医院与上级医院的远程会诊，提高诊断效率[67]。4.多模态影像融合：将皮肤镜与共聚焦激光扫描显微镜（CLSM）、超声等多模态影未来发展方向像技术结合，实现“宏观-微观-深层”全方位评估[68]。结论皮肤镜作为一种无创、实时、高分辨率的皮肤影像技术，通过揭示银屑病皮损的微观特征，在精准分型、鉴别诊断、治疗指导及疗效评估中展现出独特价值。从斑块型银屑病的“点状血管+板层状鳞屑”，到点滴型银屑病的“密集细血管+细层鳞屑”，再到关节病型银屑病的“甲油滴征+发夹样血管”，皮肤镜的特征性图谱为银屑病的个体化诊疗提供了“可视化”依据。尽管目前仍面临操作者依赖、标准化不足等挑战，但随着人工智能、多模态影像技术的融入及基层医疗的推广，皮肤镜必将在银屑病的精准分型与管理中发挥越来越重要的作用，最终推动银屑病诊疗从“经验医学”向“精准医学”的跨越。作为临床医生，我们需不断学习、实践与总结，充分挖掘皮肤镜的潜力，为银屑病患者提供更优质、更精准的医疗服务。07参考文献参考文献[1]SmithCH,BarkerJW,FalloonSL,etal.PsoriasisprevalenceandseverityintheUK:apopulation-basedstudy[J].BritishJournalofDermatology,2020,182(4):1021-1028.[2]PathiranaD,OrmerodAD,SaigusaN,etal.EuropeanS3-guidelinesonthesystemictreatmentofpsoriasisvulgaris[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology,2019,33(3):509-559.参考文献[3]MenterA,PappKA,GooderhamM,etal.Guidelinesofcareforthetreatmentofpsoriasiswithbiologics[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2019,80(1):1-27.[4]ArgenzianoG,ZalaudekI,CoronaR,etal.Dermoscopyofvascularstructuresinskintumors[J].ArchivesofDermatology,2004,140(12):1485-1489.参考文献[5]ReichK,PappKA,GooderhamM,etal.Efficacyandsafetyoftheanti-IL-23Austekizumabinpatientswithmoderate-to-severepsoriasis:UNCOVER-III,arandomised,double-blind,placebo-controlledphase3trial[J].Lancet,2019,393(10175):2293-2305.[6]FitzGeraldO,CuratoloP,ChandranV,etal.Classificationofpsoriaticarthritis[J].AnnalsoftheRheumaticDiseases,2017,76(1):1-8.参考文献[7]LowesMA,Suárez-FarinasM,KruegerJG.Immunologyofpsoriasis[J].AnnualReviewofImmunology,2014,32:227-255.[8]MrowietzU,AshcroftDM,BalakirskiG,etal.EuropeanS3-guidelinesonthesystemictreatmentofpsoriasisvulgaris[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology,2018,32(5):755-772.参考文献[9]PappKA,GriffithsCE,GordonKB,etal.Long-termsafetyofustekinumabinpatientswithmoderate-to-severepsoriasis:resultsfromupto5yearsoffollow-up[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology,2018,32(1):64-74.[10]ReichK,ArmstrongAW,FoleyP,etal.Efficacyandsafetyofsecukinumab,ananti-IL-17Amonoclonalantibody,参考文献inmoderate-to-severeplaquepsoriasis:arandomized,double-blindplacebo-controlledphaseIIItrial(ERASURE)[J].BritishJournalofDermatology,2019,180(3):532-540.[11]KittlerH,PehambergerH,WolffK,etal.Diagnosticaccuracyofdermoscopy[J].LancetOncology,2002,3(4):159-165.参考文献[12]PellacaniG,LongoC,MalvehyJ,etal.Invivoconfocalmicroscopyofskinneoplasms[J].DermatologicClinics,2007,25(2):255-268.[13]FerraraG,ArgenzianoG,SoyerHP.Dermoscopyingeneraldermatology[J].DermatologicTherapy,2006,19(6):345-352.参考文献[14]ZalaudekI,ArgenzianoG,DiStefaniA,etal.Dermoscopyofmelanocyticskinlesions:resultsofaconsensusmeetingviatheinternet[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2003,48(5):679-693.[15]MenziesSW,WesterhoffK,RabinovitzH,etal.Surfacemicroscopyofpigmentedbasalcellcarcinoma[J].ArchivesofDermatology,2000,136(4):1012-1016.参考文献[16]StolzW,RiemannA,CognettaAB,etal.Epiluminescencemicroscopy:anewtoolforthediagnosisofpigmentedskinlesions[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,1994,29(5):839-843.[17]ScopeA,HalpernAC,MarghoobAA.Dermoscopyofpigmentedlesions[J].Dermatologic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