医院病历管理流程及规范指南

医院病历管理流程及规范指南病历作为医疗活动的核心载体，既是诊疗过程的客观记录，也是医疗质量管控、法律纠纷处置的关键依据。规范的病历管理流程与严谨的操作规范，是保障医疗行为合规性、维护医患权益的重要基石。本文结合临床实践与法规要求，系统梳理病历管理全流程要点，为医疗机构及医务人员提供实用指引。一、法规与制度：病历管理的根本遵循医疗病历管理需严格遵循国家法律法规与行业规范：核心法规：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等，明确病历的法律地位、书写要求与管理责任。内部制度：医疗机构需结合自身实际，制定《病历管理制度》《电子病历管理细则》等，细化流程标准（如病历归档时限、借阅权限等），确保管理行为“有章可循、有规可依”。二、病历创建与书写：从启动到完善的全周期管理（一）病历启动：诊疗行为的即时记录患者入院后，经治医师需在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；急诊患者就诊时，首诊医师应立即启动病历书写，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记（注明补记时间）。电子病历需与医院HIS、LIS等系统互联互通，自动抓取检验、检查等客观数据，减少人工录入误差；纸质病历需使用规范病历夹、纸张，确保书写载体合规（如禁用热敏纸，避免字迹褪色）。（二）书写规范：客观真实，精准规范病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则：术语规范：使用医学通用术语（如“腹泻”而非“拉肚子”），诊断需符合ICD编码规范，鉴别诊断需结合临床证据。记录时效：手术记录需在术后24小时内完成，病程记录应动态反映诊疗过程（如病情变化、医嘱调整、医患沟通等），严禁回溯性编造。修改规则：纸质病历修改需用双线划改（保留原记录），注明修改时间及修改人；电子病历修改需留存操作日志，确保修改痕迹可追溯。（三）审核与签名：层级把关，责任明晰上级医师需在48小时内审核下级医师书写的病历，重点核查诊断依据、治疗方案的合理性；手术医师需亲自签名确认手术记录，麻醉记录需由麻醉医师签名。电子签名需符合《电子签名法》要求，确保身份真实、操作可追溯。三、病历归档与保管：长期安全的核心保障（一）归档时限：诊疗结束后的及时整理患者出院（或死亡）后，经治医师需在24小时内完成病历整理，由病案管理部门在48小时内完成签收；急诊留观病历、门诊病历由接诊科室或挂号处负责归档，归档前需核查页码、签名等完整性。（二）保管方式：物理与数字的双重防护纸质病历：存放于病案室专用库房，环境需满足“防潮、防火、防虫、防光、防磁”要求（温度14-24℃，湿度45%-60%）；病历架需分类编号，便于快速检索。电子病历：采用“本地存储+云端备份”模式，每日自动备份数据，备份介质需异地存放（如距离主服务器50公里以上）；系统需设置访问权限（如医师、护士、行政人员权限分级），防止越权操作。（三）保管期限：依法留存，长期保障根据《医疗机构管理条例实施细则》，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年；涉及医疗纠纷、科研课题的病历，需延长保管期限，直至纠纷解决或课题结束。四、病历质控与督查：质量提升的关键环节（一）质控组织：多学科协同管理医院需成立病历质量管理小组，成员包括临床医师、护理人员、病案管理人员、法律顾问等，定期召开质控会议，分析病历缺陷，制定改进措施。（二）质控内容：全维度精准核查完整性：核查病历是否缺项（如知情同意书、手术记录、检验报告等），签名是否齐全。准确性：诊断与治疗是否逻辑一致（如“肺炎”患者的抗生素使用疗程是否合理），数据记录是否准确（如体温、血压等生命体征）。规范性：书写格式是否符合《病历书写基本规范》，术语使用是否准确，修改痕迹是否合规。（三）督查与改进：闭环管理促提升定期督查：病案管理部门每月抽查10%-20%的在架病历，出院病历抽查比例不低于30%，重点督查运行病历的及时性与归档病历的完整性。反馈整改：对发现的问题（如“病程记录未反映病情变化”“签名缺失”），以《病历质量整改通知书》形式反馈至科室，限期整改；整改情况纳入科室绩效考核。五、病历借阅与使用：合规与隐私的平衡（一）内部借阅：服务诊疗与科研医护人员因诊疗、教学、科研需要借阅病历，需填写《病历借阅申请表》，经科主任审批后，在病案室登记借阅；电子病历可通过院内系统在线查阅，借阅期限一般不超过7天，逾期需续借。（二）外部借阅：依法依规，严格审核患者及家属：需提供身份证、关系证明，可复印病历中“客观资料”（如检验报告、影像胶片），复印后由病案室加盖“病历复印专用章”。司法机关/保险公司：需出具公函、介绍信，注明调取目的与范围，由医院法务部门审核后，提供病历复印件（涉密信息需脱敏处理）。（三）隐私保护：全流程风险防控六、特殊场景的病历管理：应对复杂诊疗需求（一）急诊与抢救病历：时效与完整并重抢救记录需详细记录“抢救时间、措施、用药、生命体征变化”，补记时需注明“补记”字样；急诊留观病历需记录“留观原因、观察时间、病情变化、转出/出院/死亡情况”，确保诊疗过程可追溯。（二）疑难与死亡病例：深度复盘，质量提升疑难病例：需在入院后72小时内完成疑难病例讨论记录，明确诊断思路、治疗方案调整依据。死亡病例：需在患者死亡后1周内完成死亡病例讨论记录，分析死亡原因、诊疗得失，讨论记录需经科主任审核。（三）电子与纸质病历的衔接：系统保障，无缝切换当电子病历系统故障时，需立即启用纸质病历书写，故障恢复后24小时内补录电子数据，确保“纸质记录+电子备份”双轨并行；补录时需注明“系统故障补录”，并保留纸质记录作为原始凭证。七、安全与风险防控：筑牢病历管理底线（一）数据安全：防篡改，保完整电子病历系统需开启“操作日志”功能，记录每一次登录、修改、删除操作；定期进行数据脱敏（如科研使用时隐去患者身份信息），防止数据泄露。（二）法律风险：证据意识，全程合规病历作为医疗纠纷的核心证据，需避免“记录矛盾”（如医嘱与病程记录不符）、“关键信息缺失”（如手术知情同意书无患者签名）；发生纠纷时，需在医患双方在场的情况下封存病历，封存件由医院保管，启封需双方同意。（三）人员培训：能力提升，规范落地新入职医护人员需参加“病历书写与管理”专项培训，考核合格后方可独立书写病历；每年组织“病历规范更新”培训（如ICD编码更新、法规变