中医住院病案首页填写规范

中医住院病案首页填写规范中医住院病案首页作为中医临床诊疗活动的核心记录载体，既承载患者基本信息、诊疗过程与转归，又需体现“辨证论治”的中医特色内涵。其填写规范直接关系医疗质量管控、医保基金结算、中医药传承创新等工作。以下从临床实用角度，梳理填写要点与常见问题。一、基本信息栏：精准采集，兼顾中医临床关联基本信息需确保准确性与中医临床关联性，核心字段填写要求：（一）身份与背景信息姓名、性别、年龄：年龄需与身份证一致（精准度影响中医体质判断，如“年逾六旬”量化为具体岁数）。民族、职业、籍贯：民族关联用药禁忌/体质倾向（如回族对动物药的接受度）；职业提示病因（如“伏案工作者”关联颈肩劳损）；籍贯反映地域气候、饮食对体质的影响（如岭南多湿热、北方多寒证）。（二）入院/出院信息入院、出院时间精确到分钟（电子系统自动生成时需核对），住院天数为“出院日期-入院日期”（含入院日、不含出院日）。（三）联系信息地址填写常住地（便于随访或地域医学研究），电话确保畅通（隐私保护下规范填写，避免留空）。二、中医诊断栏：立足辨证，体现特色内涵中医诊断需严格遵循病名规范与证候精准性，核心要求如下：（一）中医病名诊断依据《中医病证分类与代码》（GB/T____-1995）使用规范病名（如“中风”“胃脘痛”），严禁用俗称（如“抽风”“心口痛”）。若临床诊断为西医疾病（如“2型糖尿病”），需同步对应中医病名（如“消渴”），体现“异病同治”思维。（二）中医证候诊断证候需体现病-证-型逻辑（如“中风-中经络-风痰阻络证”），结合四诊资料（症状、舌脉、体征），避免笼统诊断（如“虚证”细化为“气阴两虚证”）。复合证候（如“气虚血瘀兼痰浊内阻证”）需明确主次。（三）诊断顺序原则主要诊断：选对健康危害最大、花费最多、住院最长的疾病/证候，中西医主要诊断需在病机或临床表现上关联（如西医“冠心病”对应中医“胸痹-心脉瘀阻证”）。次要诊断：按健康影响程度、诊疗相关性依次填写，体现中西医诊断互补（如西医“高血压病”+中医“眩晕-肝肾阴虚证”）。三、西医诊断栏：规范编码，衔接中西医诊疗西医诊断需依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10/ICD-11）或医保版编码，核心要求：（一）编码准确性通过“疾病名称-编码库匹配”确保诊断与编码一致（如“2型糖尿病”对应ICD-10编码“E11.9”），避免“临床诊断与编码不符”（如诊断“肺炎”、编码“支气管炎”）。（二）与中医诊断的协同西医诊断需为中医辨证提供“现代医学背景”（如“脑梗死”为中医“中风”的西医对应，需体现两者病机关联，如“脑梗死因痰瘀阻络致中风”）。四、诊疗信息栏：突出中医特色，还原诊疗过程诊疗信息需客观记录中西医治疗手段，尤其突出中医特色疗法：（一）入院病情判定对每个诊断（含中医证候），标注入院病情（“有”“临床未确定”“情况不明”“无”）。中医证候的“入院病情”需结合四诊资料判断（如“胃脘痛-肝胃郁热证”入院时是否存在，需通过胃痛性质、舌脉确认）。（二）治疗转归评价中医疗效结合证候改善（症状、舌脉、体征）与西医指标（如血糖、血压）综合判定，转归选项（治愈、好转、未愈、死亡、其他）需符合中医临床疗效标准（如“胃脘痛”患者治疗后胃痛消失、纳食正常，判定“治愈”）。（三）中医治疗方法填写中药内服：注明“治法+方剂/加减”（如“疏肝和胃法，柴胡疏肝散加减”），避免仅写“中药治疗”；协定方/自拟方需注明方名（如“健脾降糖方”）。中医外治：针灸需写“穴位+针法”（如“针刺内关、足三里，平补平泻”）；推拿需写“手法类型+部位”（如“一指禅推法施于胃脘部”）；拔罐、艾灸等同理。其他疗法：中药熏洗、穴位贴敷等需注明药物组成、穴位/部位、疗程。（四）西医治疗方法填写手术、介入、西药等按西医规范填写，注意与中医治疗的协同性描述（如“西医降糖+中医益气养阴”），体现中西医结合思路。五、费用与管理信息：合规分类，保障医保与科研价值1.医疗费用分类：中医项目（中药费、针灸费等）需单独统计，便于医保结算（如中医适宜技术的收费代码匹配）与中医药成本分析。中药费需区分“饮片”“中成药”“中药注射剂”，外治法费用与操作记录对应。2.管理信息：医院名称、科室、床号、病案号确保唯一性；医师签名（电子签名需符合《电子病历应用管理规范》）明确诊疗责任。六、常见问题与优化建议（一）中医诊断不规范问题：病名用俗称（如“羊角风”代替“痫病”）、证候诊断笼统（如“肾虚证”未细分“肾阴虚”）。建议：定期培训《中医病证分类与代码》，要求证候诊断包含“病位+病性”（如“肺肾阴虚证”）。（二）中西医诊断脱节问题：西医“肺炎”对应中医“咳嗽-风热犯肺证”，但实际辨证应为“痰热壅肺证”（未结合影像学、实验室指标分析病机）。建议：建立“西医诊断-中医病机”关联表（如“肺炎”对应“痰热壅肺、风热犯肺”等证型），诊疗中同步分析中西医病因。（三）治疗信息填写不全问题：中医治疗仅写“中药”“针灸”，未注明方剂、穴位，无法体现特色。建议：制定《中医特色疗法填写模板》，要求医师在病程记录中详细记录治疗细节，首页提取核心信息时严格对应。（四）基本信息错误问题：年龄填写“60余岁”（需量化为“62岁”）、籍贯填写“南方”（需具体到“广东省广州市”），影响中医体质分析。建议：入院时由护士或病案管理人员核对身份信息，结合中医问诊补充“职业、地域”等关联信息。中医住院病案首页的规范填写，是传承辨证思维、提升中西医结合