病历记录标准化书写格式

病历记录标准化书写格式病历作为医疗活动的核心载体，兼具临床诊疗依据、法律文书及医学研究素材的多重属性。标准化的病历书写不仅是保障医疗质量、降低医疗风险的关键环节，更是医疗行业规范化发展的重要基石。本文结合临床实践与行业规范，系统梳理病历记录的标准化书写要求，为医务工作者提供兼具专业性与实用性的操作指引。一、病历书写的核心原则与基本要求（一）真实性与客观性病历记录需严格基于患者真实病情及诊疗过程，杜绝主观臆断或虚假记录。主诉、症状描述、体征记录、辅助检查结果等均需与实际诊疗场景一致；如需修正，应采用“双划线划改”并注明修改时间、原因及修改人签名，保留原始记录的可追溯性。（二）完整性与系统性从患者就诊到出院（或转归）的全流程信息需完整记录，涵盖：个人基本信息（姓名、性别、年龄、职业等）、主诉、现病史（起病时间、诱因、症状演变、伴随症状、诊疗经过等）、既往史（疾病史、手术史、过敏史、家族史等）、体格检查（阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查（检验、影像、病理等结果）、诊断（含初步诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划（治疗措施、用药方案、观察要点、随访建议等）。（三）及时性与规范性门（急）诊病历需在就诊结束时完成书写，住院病历（入院记录）应在患者入院后24小时内完成（危重症患者需在6小时内完成首次病程记录）。书写时应使用规范医学术语，避免口语化或模糊表述（如“发烧”应记为“发热”，“肚子痛”需结合部位、性质描述为“上腹部持续性钝痛”）；时间记录采用24小时制，精确到分钟（如“____14:30”）。二、不同类型病历的标准化书写规范（一）门（急）诊病历1.基本结构：包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（必要时）、体格检查、辅助检查（含医嘱执行后的结果）、诊断、处理意见（药物、检查、处置、复诊建议等）及医师签名。2.特殊要求：急诊病历需突出“急”的特点，记录患者到达时间、生命体征（血压、心率、呼吸、意识等）、抢救措施及时间节点（如“予气管插管，15:20开始机械通气”）；复诊病历需对比前次诊疗后的病情变化，记录疗效评估及调整方案。（二）住院病历（以入院记录为例）1.主诉提炼患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，语言简洁（如“反复胸痛3个月，加重1天”），避免冗长或包含诊断性词汇。2.现病史采用“时间线+逻辑链”结构，按“起病情况→发展过程→诊疗经过→目前情况”展开，重点描述症状的性质（如疼痛的部位、程度、性质、诱发/缓解因素）、伴随症状（与主要症状的关联）、既往诊疗的具体措施及效果（如“外院予阿司匹林肠溶片100mgqd口服，胸痛频率较前减少50%”）。3.既往史按“疾病史→手术/外伤史→输血史→过敏史”分类记录，需注明疾病的诊断时间、治疗结局（如“2018年诊断2型糖尿病，规律使用胰岛素治疗，血糖控制达标”）；过敏史需明确过敏原及过敏表现（如“青霉素过敏，皮试阳性后出现皮疹、呼吸困难”）。4.体格检查采用系统查体法，重点记录阳性体征及与诊断相关的阴性体征（如“心肺听诊无异常”需记录，以排除心肺疾病可能），数据精确（如“体温36.5℃，心率78次/分，律齐，血压130/85mmHg”）。5.辅助检查按检查时间顺序整理，注明检查项目、结果、报告时间及医疗机构（如“____本院心电图示：窦性心律，ST段V4-V6压低0.1mV”）；若检查结果未回报，需记录“待回报”并跟踪补充。6.诊断分“初步诊断”（入院时基于现有信息的判断）和“修正诊断”（诊疗过程中根据新证据调整），多诊断时按“主要诊断（与主诉、现病史直接相关）→次要诊断（并存疾病）”排序，诊断名称需符合ICD编码规范。7.诊疗计划具体可行，包含“检查计划（如完善心脏彩超、心肌酶谱）、治疗计划（如双联抗血小板、调脂稳斑）、观察要点（如监测心率、血压、胸痛变化）、护理级别（如二级护理）、饮食指导（如低盐低脂饮食）”等。（三）病程记录1.首次病程记录：入院8小时内完成，需包含“病例特点（提炼病史、体征、检查的核心信息）、拟诊讨论（鉴别诊断，分析支持/不支持的依据）、诊疗计划（同入院记录的诊疗计划，可更细化）”，由经治医师书写并签名。2.日常病程记录：根据病情轻重决定记录频率（病危患者至少每日、病重患者至少每2日、病情稳定患者至少每3日记录1次），内容包括“病情变化（症状、体征、检查结果的动态变化）、诊疗措施调整及依据（如“因患者出现皮疹，停用阿司匹林，改用氯吡格雷”）、患者及家属知情告知情况（如“向家属交代病情危重，签署病危通知书”）”。3.交接班/转科记录：交接班记录需总结交班患者的病情、诊疗进展、待办事项；转科记录需由转出科室书写，说明转科原因、目前病情、诊疗经过，转入科室需在24小时内完成转入记录。（四）出院记录1.核心内容：入院时间、出院时间、入院情况（主诉、诊断）、诊疗经过（主要治疗措施、关键检查结果、手术方式等）、出院情况（症状、体征、检查结果的转归）、出院诊断、出院医嘱（药物用法、复诊时间、注意事项等）、医师签名。2.特殊说明：若患者自动出院或转院，需记录“患者及家属要求自动出院，已告知风险，签字确认”；死亡病例需记录死亡时间、原因、抢救经过。三、病历书写常见问题与优化建议（一）典型问题记录不及时：急诊抢救后未在规定时间内补记病历，导致关键时间节点模糊。术语不规范：使用“拉肚子”“感冒”等口语，或自创缩写（如“心超”应规范为“心脏超声”）。逻辑矛盾：现病史描述“胸痛缓解”，但体格检查却记录“心前区压痛（+）”；诊断为“2型糖尿病”，但既往史未提及糖尿病史。签名不完整：病程记录、知情同意书等无医师或患者（家属）签名，或代签未注明。（二）优化策略1.强化培训：医疗机构定期开展病历书写规范培训，结合案例分析（如展示不合格病历的问题点），提升医务人员的规范意识。2.质控闭环：建立“三级质控”体系（主治医师初审、科主任复审、医务科抽查），对问题病历及时反馈、整改，纳入绩效考核。3.信息化赋能：利用电子病历系统的“智能提醒”功能（如未完成记录的弹窗提示、术语库自动联想），减少人为疏漏；通过结构化模板（如现病史的“症状+时间+程度”填空式录入）提升书写效率与规范性。4.人文融入：在记录中体现医患沟通细节（如“向患者解释检查的必要性，患者表示理解并配合”），既完善病