(2025年)病历质控制度培训考试试题附答案

(2025年)病历质控制度培训考试试题附答案一、单选题（每题2分，共30分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.三线D.波浪线2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.243.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.244.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.965.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.966.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.87.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.488.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.489.对病重患者，病程记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.410.对病情稳定的患者，病程记录至少（）天记录一次。A.2B.3C.4D.511.住院病历质量控制分三级管理，其中一级质控为（）。A.科室质控B.病案室质控C.医院质控委员会质控D.护理部质控12.以下哪种情况不属于病历书写不规范（）。A.病历书写字迹清晰、工整B.病历中使用自创的简称C.病历内容真实、准确D.病历记录及时、完整13.病历中输血治疗知情同意书的内容不包括（）。A.患者的病情B.输血的适应证C.输血的不良反应D.输血的费用14.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.病历可以随意借阅给无关人员15.病历质量评价标准中，乙级病历的得分范围是（）。A.70-79分B.60-69分C.50-59分D.＜50分二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.以下属于病历的有（）。A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.护理记录单3.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果5.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论（）。A.入院三日内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂的病例D.涉及多学科诊疗的病例E.可能涉及医疗纠纷的病例7.病历质量控制的方法包括（）。A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期抽查E.病例点评8.下列关于病历复印的说法，正确的有（）。A.患者本人可以申请复印病历B.患者代理人可以申请复印病历C.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历的，医疗机构应当予以配合D.复印病历可以收取工本费E.复印的病历应当加盖医疗机构证明印记9.病历中辅助检查报告单应包括（）。A.检查项目B.检查结果C.检查日期D.检查人员签名E.审核人员签名10.病历书写中，下列哪些情况属于甲级病历的要求（）。A.病历书写格式规范B.病历内容完整、准确C.无错别字、语病D.各项记录及时E.有上级医师审核签名三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。（）4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）5.手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。（）6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。（）7.病历质量控制的目的是为了提高病历书写质量，保障医疗安全。（）8.医疗机构可以将病历交给患者家属自行保管。（）9.病历中所有的记录都必须有医师签名。（）10.乙级病历可以归档，但需要进行整改。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历质控制度的重要意义。2.请列举至少5条病历书写过程中的注意事项。病历质控制度培训考试试题答案一、单选题1.B。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2.D。入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.B。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.C。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院72小时内完成。6.C。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.C。手术记录应当在术后24小时内完成。8.C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。9.A。对病重患者，病程记录至少1天记录一次。10.B。对病情稳定的患者，病程记录至少3天记录一次。11.A。住院病历质量控制分三级管理，其中一级质控为科室质控。12.B。病历中应使用规范的医学术语和通用的简称，不能使用自创的简称，使用自创简称属于病历书写不规范。13.D。病历中输血治疗知情同意书的内容包括患者的病情、输血的适应证、输血的不良反应等，不包括输血的费用。14.D。病历不可以随意借阅给无关人员，医疗机构应当建立严格的病历管理制度，对病历的查阅、复制等有严格规定。15.A。病历质量评价标准中，乙级病历的得分范围是70-79分。二、多选题1.ABCDE。病历书写的基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABCDE。门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、护理记录单等都属于病历。3.ABC。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。上级医师查房意见和会诊意见不属于首次病程记录的内容。4.ABCDE。病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。5.ABCDE。手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名。6.ABCDE。入院三日内未明确诊断的病例、治疗效果不佳的病例、病情复杂的病例、涉及多学科诊疗的病例、可能涉及医疗纠纷的病例等都需要进行疑难病例讨论。7.ABCDE。病历质量控制的方法包括环节质量控制、终末质量控制、定期检查、不定期抽查、病例点评等。8.ABCDE。患者本人、患者代理人可以申请复印病历，公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历的，医疗机构应当予以配合，复印病历可以收取工本费，复印的病历应当加盖医疗机构证明印记。9.ABCDE。病历中辅助检查报告单应包括检查项目、检查结果、检查日期、检查人员签名、审核人员签名。10.ABCDE。甲级病历要求病历书写格式规范、内容完整准确、无错别字语病、各项记录及时、有上级医师审核签名等。三、判断题1.×。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。2.√。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.√。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。4.×。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时。5.√。手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。6.√。死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。7.√。病历质量控制的目的是为了提高病历书写质量，保障医疗安全。8.×。住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管，医疗机构不能将病历交给患者家属自行保管。9.×。病历中部分护理记录等由护士签名，不是所有记录都必须有医师签名。10.√。乙级病历可以归档，但需要进行整改。四、简答题1.病历质控制度的重要意义：-保障医疗质量：病历是医疗过程的全面记录，通过对病历质量的控制，可以确保医疗信息的完整性、准确性和及时性。规范的病历书写有助于医生准确了解患者病情，制定合理的诊疗方案，避免因信息缺失或错误导致的误诊、漏诊和误治，从而提高医疗质量，保障患者的医疗安全。-促进医疗教学和科研：高质量的病历是医学教学和科研的重要资料。完整、准确的病历记录可以为医学生提供生动的临床案例，帮助他们更好地理解和掌握医学知识和技能。同时，也为医学科研提供了丰富的数据来源，有助于开展疾病的病因、诊断、治疗等方面的研究，推动医学科学的发展。-维护医患双方权益：病历是医疗纠纷处理的重要依据。规范的病历记录可以客观地反映医疗过程，明确医患双方的权利和义务。在医疗纠纷发生时，完整、准确的病历可以为医疗事故的鉴定、责任的划分提供有力的证据，维护医患双方的合法权益。-满足医疗管理需求：病历质量是衡量医院医疗管理水平的重要指标之一。通过病历质控制度，可以加强医院内部的质量管理，规范医疗行为，提高医疗效率。同时，也有助于卫生行政部门对医院的医疗质量进行监督和评估，促进医院的健康发展。2.病历书写过程中的注意事项：-内容真实准确：病历记录的内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐瞒事实。医生应根据自己的问诊、检查和观察结果进行客观记录，确保病历内容的真实性和准确性。-格式规范统一：病历书写应遵循统一的格式和规范，包括字体、字号、排版等。不同类型的病历（如入院记录、病程记录、手术记录等）有各自的书写要求和格式，医生应严格按照规定进行书写，保证病历的规范性和一致性。-表述清晰简洁：病历中的语言应简洁明了，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。描述病情和诊疗过程时应准确、具体，避免冗长和复杂的句子，以便其他医务人员能够快速、准确地理解病历内容。-记录及时完整：病历记录应及时进行，避免拖延。各种检查结果、治疗措施和病情变化等都应及时记录在病历中，确保病历的完整性。特别是在抢救患者等紧急情况下，应在规定时间内完成相关记录。-签名规范准确：病历中的各项记录都应有医生的签名，签名应清晰可辨，准确反映签名人的身份。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由上级医师审阅、修改并签