中医主治医师临床辅导讲义

一、中医临床思维的核心构建中医临床思维的本质是“以象测脏，辨证求因，审因论治”，需将经典理论与临床实践深度融合，形成个体化诊疗逻辑。（一）四诊合参的临床实操要点1.望诊：勿局限于舌象，需兼顾神色、形态。如面青舌紫者，多属气滞血瘀；形瘦颧红伴舌红少苔，常提示阴虚火旺。小儿望指纹需结合“浮沉分表里，红紫辨寒热”，但需注意现代儿童喂养方式对舌象的影响（如嗜食甜食易致苔厚腻）。2.闻诊：嗅口气辨脾胃虚实（酸腐为食积，腥臭为湿热）；听语声辨气机盛衰（语声低微为气虚，烦躁谵语为热扰心神）。慢性咳嗽患者若咳声重浊如犬吠，需警惕喉源性咳嗽（风邪犯喉）。3.问诊：围绕“十问歌”拓展细节，如问痛需明确“部位、性质、诱因、缓解方式”。胃脘痛患者若痛连两胁、随情绪波动，多关联肝气犯胃；若空腹痛甚、得食则缓，常属脾胃虚寒。4.切诊：脉诊需“独取寸口”与“三部九候”结合，如弦脉不仅主肝病，亦可见于痰饮、痛证；涩脉除血瘀外，年老体虚血行不畅亦常见。触诊腹部时，胃脘痞硬拒按者，需辨实邪内阻或虚证假实。（二）辨证体系的临床转化临床辨证需“先定病位，再辨病性”，以“八纲+脏腑+病因”三维辨证为例：如眩晕患者，先辨病位在肝（头晕目眩、急躁易怒），再辨病性为阴虚阳亢（舌红少苔、脉弦细数），病因多为情志化火伤阴。此时需区分“肝阳上亢”与“肝火上炎”：前者以虚火上扰为主（伴腰膝酸软），后者以实火炽盛为要（伴目赤口苦）。二、常见病症的辨证论治精要（一）胃脘痛（消化性溃疡/慢性胃炎）临床需重点区分三类证型：1.肝胃不和证主症：胃脘胀痛，连及胁肋，嗳气频作，每因情志不舒加重；舌脉：舌淡红苔薄白，脉弦；治法：疏肝和胃，理气止痛；方药：柴胡疏肝散加减（柴胡、香附、枳壳疏肝理气；白芍、甘草缓急止痛；延胡索、川楝子增止痛之力）。若嗳气酸腐，加神曲、麦芽消食和胃。2.脾胃虚寒证主症：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，泛吐清水；舌脉：舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉细；治法：温中健脾，和胃止痛；方药：黄芪建中汤合良附丸（黄芪、桂枝温阳益气；白芍、饴糖缓急护胃；高良姜、香附散寒止痛）。若便溏者，加炒白术、茯苓健脾渗湿。3.湿热中阻证主症：胃脘灼痛，口苦口黏，纳呆恶心，大便不爽；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清化湿热，理气和胃；方药：三仁汤合左金丸（杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣化湿浊；黄连、吴茱萸清肝和胃；法半夏、竹茹降逆止呕）。若热象明显，加蒲公英、败酱草清热解毒。（二）痹证（类风湿关节炎/骨关节炎）辨“风寒湿痹”与“风湿热痹”为临床关键：1.风寒湿痹（痛痹）主症：关节疼痛剧烈，遇寒加重，得温则减，局部皮色不红，触之不热；舌脉：舌淡苔白，脉沉紧；治法：温经散寒，祛风除湿；方药：乌头汤加减（制川乌、麻黄温经散寒；白芍、甘草缓急止痛；黄芪益气固表）。若寒湿甚者，加细辛、桂枝通阳散寒。2.风湿热痹主症：关节红肿热痛，痛不可触，得冷稍舒，伴发热口渴；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数；治法：清热通络，祛风除湿；方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤（生石膏、知母清热泻火；桂枝、防己通络止痛；蚕沙、薏苡仁利湿宣痹）。若热毒炽盛，加忍冬藤、络石藤解毒通络。三、经典病案解析与临证启发案例：患者张某，男，45岁，反复胃脘痛3年，近1周因情绪抑郁加重。现症：胃脘胀痛连胁，嗳气频作，大便不畅，舌淡红苔薄白，脉弦。曾服“奥美拉唑”缓解短暂，停药复发。（一）辨证思路病位：肝胃同病（胀痛连胁为肝气犯胃之征）；病性：气滞为主（嗳气、便畅提示气机郁滞）；病因：情志不舒致肝气郁结，横逆犯胃。（二）处方用药柴胡疏肝散加减：柴胡、香附、枳壳、白芍、甘草、延胡索、川楝子、佛手、炒莱菔子。（三）临证启发1.慢性胃病需重视“肝脾（胃）相关”，木郁乘土者，疏肝需佐柔肝（白芍配甘草），防疏肝过燥伤阴；2.嗳气、便不畅为“气郁兼食滞”，加莱菔子、佛手既理气又和胃，体现“通降胃气”之法；3.西药抑酸剂虽能缓解症状，但未解决“肝胃不和”病机，故需中医调畅气机以断病源。四、临床技能精进的三大路径（一）四诊技能的“细节化”训练舌诊：每日晨起观察自身舌象（如熬夜后舌边尖红、饮酒后苔厚腻），对比患者舌象的“动态变化”（如湿热证患者经清热利湿治疗后，苔由黄腻转薄白）。脉诊：以“三部九候”法练习，先辨自身平脉（如青年人脉多弦滑，老年人脉多弦硬），再触患者脉时，重点体会“脉形、脉势、至数”（如弦脉与紧脉的区别：弦脉如按琴弦，紧脉如转绳索）。（二）经典著作的“临床化”研读《伤寒论》小柴胡汤“往来寒热，胸胁苦满”的病机，可延伸至“肝郁脾虚”证（如慢性疲劳综合征、更年期综合征），临证时见“口苦、胁胀、纳呆”者，可灵活化裁（加白术、茯苓健脾，加合欢皮、郁金疏肝）。《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，提示慢性肝病患者需提前顾护脾胃，如乙肝携带者常加太子参、炒麦芽益气和胃，防木乘土。（三）医患沟通的“通俗化”表达对高血压患者解释“肝阳上亢”：“您的血压高像‘树大招风’，肝阳太旺就像树长得太茂盛，风一吹容易摇晃（头晕），我们需要‘修剪枝叶（平肝）’+‘加固树根（滋阴）’，让树稳下来。”对糖尿病患者解释“气阴两虚”：“血糖高好比‘水池漏水（津液不足）’+‘水泵没劲（气虚推动无力）’，我们需要‘补