专科医院（感染性疾病科）抗菌药物分级管理制度

专科医院（感染性疾病科）抗菌药物分级管理制度第一章总则第一条制定背景为适应感染性疾病专科医院的诊疗特点，规范各类感染性疾病（尤其是多重耐药菌感染、疑难重症感染）的抗菌药物应用，提高治疗精准度，降低细菌耐药风险，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法规，结合本院专科优势，制定本制度。第二条管理原则遵循“专科精准、分级严控、动态监测、全程干预”的管理原则，突出感染性疾病诊疗的专业性，强化抗菌药物使用与细菌耐药监测的联动，实现“精准选药、优化疗程、减少耐药”的目标。第三条适用范围本制度适用于本院所有临床科室（感染性疾病科、重症感染科、呼吸科等）、药学部、微生物实验室及全体医务人员在抗菌药物处方、调剂、使用、监测、会诊等工作中的管理。第二章分级标准与目录第四条分级定义非限制使用级：安全、有效、耐药性影响小、价格适宜，用于治疗常见感染性疾病（如普通细菌性肺炎、急性细菌性痢疾、皮肤软组织感染等）的抗菌药物，如头孢唑林、阿莫西林克拉维酸钾、克林霉素等。限制使用级：对部分细菌耐药性影响较大，或价格中等，需根据细菌培养与药敏试验结果、患者感染严重程度选用的抗菌药物，如头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、米诺环素等。特殊使用级：具有以下特点之一，需严格管控的抗菌药物：针对多重耐药菌（如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）的治疗药物；不良反应发生率高或严重（如肾毒性、耳毒性）；临床应用经验有限，需严格评估获益大于风险后方可使用；价格昂贵（如替加环素、多粘菌素B、利奈唑胺等）。第五条目录与动态调整药学部联合感染性疾病科、微生物实验室成立“抗菌药物分级管理专家小组”，制定《本院抗菌药物分级管理目录》，明确各级药物的适用感染类型、药敏匹配要求、剂量疗程规范等，报院药事管理委员会审批后执行。目录每季度复核一次，根据本院细菌耐药监测数据、临床疗效反馈、药品供应情况及国家最新指南，动态调整药物分级或增减品种；对细菌耐药率超过50%的限制使用级药物，暂停使用或降为特殊使用级管理。目录通过院内HIS系统、临床路径管理平台、药学部官网等渠道发布，同步更新至医师工作站与药师调剂系统，确保临床使用实时合规。第三章处方权限与会诊管理第六条处方权限授予非限制使用级：所有注册本院的执业医师，经专科抗菌药物临床应用培训考核合格后，授予处方权限。限制使用级：具备中级及以上专业技术职务任职资格的医师，或初级职称医师在感染性疾病科进修满6个月并考核合格者，授予处方权限。特殊使用级：仅限具有高级专业技术职务任职资格、且从事感染性疾病诊疗工作满8年的医师，经抗菌药物管理专家小组考核（包括病例分析、药敏解读、不良反应处理等）合格后，授予处方权限；权限有效期1年，每年复核一次。第七条会诊与审批流程开具特殊使用级抗菌药物处方前，需由处方医师发起会诊申请，邀请本院抗菌药物管理专家小组至少2名专家（其中含微生物检验专家）进行会诊，明确用药指征、药物选择、剂量疗程及监测方案，会诊意见需记录在病历中。对于重症感染患者（如感染性休克、严重脓毒症），可在启动抗菌药物治疗后24小时内补办会诊手续，但需由科室主任签字确认紧急用药理由。特殊使用级抗菌药物处方需经药学部临床药师（感染专业）审核通过后，方可调剂；临床药师需全程参与治疗方案评估，根据患者病情变化及药敏结果调整用药建议。第四章监测与干预第八条细菌耐药监测微生物实验室建立本院多重耐药菌监测数据库，每周汇总常见致病菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等）的耐药率数据，每月形成《细菌耐药监测报告》，上报抗菌药物管理专家小组。对耐药率超过75%的抗菌药物，立即暂停临床使用，待监测数据显示耐药率下降后，经专家小组评估方可恢复使用。第九条临床使用监测药学部每月开展抗菌药物临床应用专项点评，重点抽查限制使用级、特殊使用级药物处方（抽查比例不低于30%），点评指标包括用药指征合理性、剂量疗程适宜性、联合用药合规性等。建立抗菌药物临床应用预警机制，对连续3个月使用率排名前3位的限制使用级药物，进行专项调研，排查无指征用药或过度用药情况，并采取约谈科室主任、调整处方权限等干预措施。第十条不良反应监测各临床科室指定专人负责抗菌药物不良反应上报工作，对使用特殊使用级抗菌药物的患者，需每日评估用药反应，发现不良反应（如肾损伤、神经毒性、过敏反应等）立即停药，并按规定上报药学部。药学部每季度汇总不良反应数据，分析发生原因，形成《抗菌药物不良反应分析报告》，提出风险防控建议（如调整用药剂量、加强肾功能监测等）。第五章考核与责任第十一条考核机制将抗菌药物分级管理执行情况纳入科室及个人绩效考核，核心考核指标包括：分级处方合规率（≥95%）、特殊使用级药物会诊率（100%）、细菌耐药率控制达标率、不良反应上报及时率等。抗菌药物管理专家小组每半年对各科室抗菌药物应用情况进行综合评估，评估结果与科室评优、学科建设经费分配挂钩。第十二条责任追究对违反本制度规定的行为，按以下情形处理：无权限开具限制使用级或特殊使用级抗菌药物处方的，给予通报批评，扣罚当月绩效的10%；越级处方未补办审批手续或会诊意见不全的，暂停处方权限1个月；因不合理使用抗菌药物导致患者出现严重不良反应或延误治疗的，依法依规追究相关医师责任，并取消抗菌药物处方权限6个月至1年。药师未按规定