2026年口腔医疗管理公司诊疗质量自查管理制度

2026年口腔医疗管理公司诊疗质量自查管理制度第一章总则第一条为全面强化本公司所属各口腔医疗机构诊疗质量管控，建立常态化、规范化的诊疗质量自查机制，及时发现并整改诊疗服务中的薄弱环节，持续提升医疗服务水平，保障医疗安全与患者合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司口腔医疗服务特点，制定本制度。第二条本制度适用于公司及各口腔门诊部、诊所的全体医务人员及管理岗位人员，覆盖诊疗服务全流程，包括预约挂号、诊疗评估、诊断操作、器械消毒、用药管理、术后护理、病历书写、患者随访等所有诊疗环节及医疗管理相关工作。第三条诊疗质量自查工作坚持“全员参与、全程管控、精准排查、闭环整改”的核心原则，以“持续改进诊疗质量”为目标，遵循客观、公正、规范的要求，确保自查结果真实反映诊疗质量实际情况，自查整改措施落地见效。第四条公司及各口腔机构应建立健全诊疗质量自查责任体系，明确各级组织及岗位人员的自查职责，将自查工作纳入医疗质量管理核心内容，与绩效考核、评优评先直接挂钩；保障自查工作经费投入，配备必要的自查工具、监测设备及记录表单，为自查工作开展提供有力支撑。第五条全体工作人员应充分认识诊疗质量自查的重要性，主动参与自查工作，严格执行自查规范要求，对自查发现的问题及时整改；鼓励工作人员主动上报诊疗质量隐患，形成“人人重视质量、人人参与自查”的良好氛围。第六条本制度所指诊疗质量自查，是指公司及各口腔机构依据相关法律法规、行业标准及公司管理制度，自行组织开展的诊疗质量检查、评估与整改工作，包括日常自查、专项自查、年度自查三种类型，各类自查工作相互衔接、互补推进。第二章自查组织与职责第七条公司成立诊疗质量自查管理领导小组，由公司负责人担任组长，成员包括医疗管理部、院感管理部、护理管理部、质控部、后勤保障部等相关部门负责人。主要职责：（一）贯彻落实国家关于医疗质量管理的法律法规及行业标准，审定公司诊疗质量自查管理制度、自查方案及评分标准；（二）统筹协调公司层面诊疗质量自查工作，制定年度自查计划，部署专项自查任务，监督指导各口腔机构自查工作开展；（三）组织开展公司层面的专项自查与年度自查，对各口腔机构自查工作开展情况进行督导检查，核查自查结果真实性与整改落实情况；（四）汇总分析全公司自查数据，研究解决自查工作中发现的共性问题、重大质量隐患，制定针对性的改进措施；（五）组织开展诊疗质量自查相关培训，提升各级自查人员的专业能力；建立自查工作考核评估机制，对各机构自查工作成效进行考核奖惩。第八条各口腔机构成立诊疗质量自查工作小组，由机构负责人担任组长，成员包括诊疗科室负责人、院感专员、护理负责人、质控员及各科室技术骨干。主要职责：（一）落实公司诊疗质量自查管理制度及工作要求，结合本机构实际制定具体的自查实施细则及月度、季度自查计划；（二）组织开展本机构日常自查、专项自查及年度自查工作，明确各科室、各岗位的自查内容与频次，确保自查工作全覆盖、无死角；（三）负责自查过程的组织协调，收集、整理自查数据，形成自查报告，及时向公司自查管理领导小组上报自查结果及整改计划；（四）针对自查发现的问题，建立整改台账，明确整改责任人、整改时限及整改措施，跟踪督办整改落实情况，确保形成闭环管理；（五）组织本机构工作人员学习诊疗质量自查相关知识及制度要求，开展内部自查技能培训与考核，提升全员自查意识与能力。第九条科室自查专员职责：（一）作为科室诊疗质量自查的直接责任人，协助科室负责人制定本科室自查清单，明确自查重点环节与关键指标；（二）每日开展科室日常自查工作，重点核查诊疗操作规范性、病历书写完整性、器械消毒合规性、用药合理性等内容；（三）及时记录自查发现的问题，向科室负责人汇报，并协助制定整改措施；跟踪本科室问题整改落实情况，及时反馈整改效果；（四）配合机构自查工作小组开展专项自查与年度自查，提供本科室诊疗质量相关资料与数据；协助开展科室内部诊疗质量知识宣传与培训。第十条医务人员自查职责：（一）严格按照诊疗规范及自查要求，开展个人诊疗行为自查，每日核查自身诊疗操作、病历书写、用药处方、患者沟通等工作的规范性；（二）主动参与科室及机构组织的自查工作，配合自查人员开展检查，如实提供相关诊疗信息；（三）对自查发现的个人问题及时整改，对科室或机构层面的质量隐患主动上报；积极学习诊疗质量相关知识，持续提升自身诊疗服务水平。第三章自查内容与标准第十一条基础医疗质量自查内容：（一）诊疗规范执行情况：核查医务人员是否严格遵循口腔常见疾病诊疗指南、操作规范开展诊疗工作，诊断是否准确，治疗方案是否科学合理；重点检查补牙、拔牙、根管治疗、牙周治疗、种植修复等核心诊疗项目的操作规范性。（二）病历书写质量：核查门诊病历、诊疗记录、检查报告等医疗文书的书写完整性、准确性、及时性；是否记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断意见、治疗方案、医嘱等关键信息；书写是否清晰规范，无涂改、漏项等情况。（三）用药管理质量：核查处方开具的规范性，是否符合用药适应症，用药剂量、用法是否准确，是否存在重复用药、不合理联合用药等情况；处方书写是否完整，药品名称、规格、数量等信息是否准确；是否严格执行药品管理相关规定，药品储存、调配是否合规。（四）检查检验质量：核查口腔影像检查（X光片、CT等）操作的规范性，检查结果的准确性与报告的完整性；实验室检查样本采集、送检、结果反馈的及时性与规范性；检查检验设备的维护保养及校准情况。第十二条院感防控质量自查内容：（一）消毒隔离执行情况：核查诊疗器械清洗、消毒、灭菌的全流程规范性，是否严格区分清洁区、污染区、无菌区；消毒灭菌设备的运行参数是否符合要求，监测记录是否完整；诊疗环境、物体表面、地面的清洁消毒频次与效果。（二）个人防护情况：核查医务人员在诊疗过程中是否规范穿戴工作服、工作帽、口罩、手套等个人防护用品；手卫生是否符合要求，在诊疗前后、接触患者血液体液后等关键节点是否严格执行手卫生规范。（三）医疗废弃物管理：核查医疗废弃物的分类、收集、转运、暂存是否符合规范要求，是否使用专用密闭容器，标识是否清晰；交接记录是否完整，是否与具备资质的处置单位规范交接。（四）院感监测情况：核查院感监测计划的制定与执行情况，是否定期开展空气、物体表面、医务人员手、诊疗器械等微生物监测；监测结果是否达标，对不合格情况是否及时整改。第十三条患者服务质量自查内容：（一）预约诊疗服务：核查预约通道是否畅通，预约信息记录是否完整，是否合理安排诊疗时间，减少患者等待时间；是否为特殊患者（残疾、孕期等）提供优先预约服务。（二）医患沟通情况：核查医务人员与患者沟通是否规范，是否充分告知患者病情、诊疗方案、治疗风险、费用情况等关键信息；是否耐心解答患者疑问，尊重患者知情权与选择权；沟通记录是否完整。（三）术后护理与随访：核查术后护理措施是否到位，是否向患者及家属详细讲解术后注意事项；随访制度是否落实，随访时间、方式是否合理，随访记录是否完整，对患者反馈的问题是否及时处理。（四）患者满意度：通过问卷调查、现场询问等方式，核查患者对诊疗服务、就医环境、服务态度等方面的满意度；对患者投诉及建议的处理是否及时、规范。第十四条设施设备与物资管理自查内容：（一）诊疗设备管理：核查口腔综合治疗椅、牙片机、灭菌器等诊疗设备的维护保养、校准及维修情况，是否建立设备管理台账；设备运行是否正常，是否定期开展性能监测；操作人员是否具备相应资质，是否规范操作设备。（二）物资管理情况：核查诊疗耗材、药品、消毒药剂等物资的采购、储存、使用是否符合规范；物资质量是否合格，是否在有效期内使用；物资库存管理是否规范，是否存在积压、浪费等情况。（三）应急物资储备：核查应急药品、急救设备、消毒用品等应急物资的储备情况，是否配备充足且符合要求；应急物资管理台账是否完整，是否定期检查物资有效期及完好情况，及时补充更换。第四章自查流程与频次第十五条日常自查流程：（一）个人自查：医务人员每日下班前对当日诊疗工作进行自查，重点核查诊疗操作、病历书写、用药处方等内容，对发现的问题及时整改，做好个人自查记录。（二）科室自查：科室自查专员每日开展科室自查，采用现场检查、查阅资料、询问患者等方式，核查本科室诊疗质量情况；每日汇总自查结果，向科室负责人汇报；每周召开科室自查整改会议，梳理问题，制定整改措施，跟踪整改落实。（三）机构巡查：机构自查工作小组每日安排专人对各科室诊疗质量情况进行巡查，重点核查高风险环节（如消毒灭菌、侵入性操作）；对巡查发现的问题，现场反馈给相关科室，督促立即整改，做好巡查记录。第十六条专项自查流程：（一）计划制定：公司或各机构根据诊疗质量管控重点、上级部门要求或突发质量隐患，确定专项自查主题（如院感防控专项自查、病历质量专项自查等），制定专项自查方案，明确自查范围、内容、标准、时间及人员分工。（二）自查实施：自查人员按照方案要求，采用查阅资料、现场核查、人员访谈、数据统计等方式开展专项自查；对自查过程中发现的问题，详细记录具体情况，收集相关证据资料。（三）结果汇总：自查结束后，自查人员汇总自查数据，分析问题产生的原因，形成专项自查报告，明确问题清单、整改建议及责任主体。（四）整改落实：相关科室及人员根据自查报告制定整改计划，明确整改措施与时限；自查工作小组跟踪督办整改情况，整改完成后组织复核，确保问题整改到位。第十七条年度自查流程：（一）年度计划：每年12月，公司自查管理领导小组制定下一年度全公司自查计划，各机构结合实际制定本机构年度自查方案，明确年度自查目标、内容、时间安排及考核标准。（二）全面自查：每年11-12月，各机构组织开展年度全面自查，覆盖诊疗质量所有相关环节；公司自查管理领导小组对各机构自查工作开展情况进行督导检查，随机抽取部分机构进行现场核查。（三）报告汇总：各机构于每年12月中旬前完成年度自查报告，上报公司自查管理领导小组；公司汇总各机构自查结果，形成全公司年度诊疗质量自查报告，分析年度诊疗质量状况，提出下一年度质量改进目标与措施。（四）考核评估：公司根据各机构年度自查结果及整改落实情况，对各机构诊疗质量自查工作进行考核评估，考核结果与机构年度绩效挂钩。第十八条自查频次要求：（一）日常自查：个人自查每日1次；科室自查每日1次，每周汇总1次；机构巡查每日1次。（二）专项自查：公司层面每季度至少开展1次专项自查；各机构根据实际情况，每2个月至少开展1次专项自查，或根据上级要求、质量隐患情况随时开展专项自查。（三）年度自查：各机构每年至少开展1次全面年度自查；公司每年开展1次全公司范围内的年度自查督导与考核。第五章问题整改与追溯管理第十九条问题分类与处置：（一）一般问题：指对诊疗质量影响较小、可立即整改的问题（如病历书写个别漏项、物品摆放不规范等），由相关责任人立即整改，科室自查专员跟踪确认整改效果。（二）较大问题：指可能影响诊疗质量、需在一定时限内整改的问题（如诊疗操作不规范、消毒记录不完整等），由科室负责人制定整改计划，明确整改时限（一般不超过7个工作日）及措施，机构自查工作小组跟踪督办。（三）重大问题：指存在严重质量隐患、可能导致医疗安全事故的问题（如消毒灭菌不合格、违规使用药物等），立即停止相关诊疗活动，启动应急预案；由公司自查管理领导小组组织专项整改，明确整改责任人与整改时限，整改完成并经复核合格后，方可恢复相关诊疗活动。第二十条整改台账管理：（一）各机构建立诊疗质量自查整改台账，详细记录问题名称、发现时间、问题描述、责任科室、责任人、整改措施、整改时限、整改结果、复核情况等信息。（二）整改台账实行“销号管理”，对整改完成且复核合格的问题，及时销号；对未按期完成整改的问题，注明原因，重新制定整改计划，持续跟踪督办，直至整改到位。（三）整改台账应定期整理归档，保存期限不少于3年，确保问题整改全过程可追溯；各机构每月汇总整改台账信息，上报公司自查管理领导小组。第二十一条追溯与复盘：（一）对自查发现的问题，尤其是重复出现的问题或重大质量问题，开展追溯分析，排查问题产生的根源，包括制度漏洞、流程缺陷、人员能力不足等方面。（二）定期组织问题整改复盘会议，总结整改工作经验与不足，评估整改措施的有效性；针对问题根源，完善相关管理制度与操作流程，优化诊疗质量管控体系，避免类似问题再次发生。第六章自查记录与档案管理第二十二条自查记录要求：（一）各类自查工作均需填写规范的自查记录表单，记录内容应真实、完整、准确，包括自查时间、自查人员、自查范围、自查内容、发现问题、整改建议等信息。（二）自查记录应及时填写，不得事后补记或伪造；自查人员与相关责任人应在记录上签字确认，确保记录的真实性与可追溯性。（三）日常自查记录由科室统一保管，专项自查与年度自查记录由机构自查工作小组整理汇总，定期归档。第二十三条档案管理要求：（一）各机构建立诊疗质量自查档案管理制度，明确档案管理责任部门与责任人，将自查计划、自查记录、自查报告、整改台账、考核评估结果等相关资料纳入档案管理。（二）自查档案应分类整理、规范归档，采用纸质档案与电子档案双重管理模式，确保档案资料完整、安全；电子档案应做好备份与保密工作，纸质档案应存放在专用档案柜，避免损坏、丢失。（三）自查档案保存期限不少于3年，涉及重大质量问题、医疗纠纷的自查档案保存期限不少于5年；档案查阅需履行审批手续，严格遵守档案管理相关规定，不得随意查阅、复制或泄露档案信息。第七章培训教育与考核评估第二十四条培训教育要求：（一）公司及各机构建立诊疗质量自查培训制度，制定年度培训计划，定期组织医务人员及管理岗位人员开展专项培训；培训内容包括本制度及相关法律法规、自查内容与标准、自查流程与方法、问题整改要求等。（二）培训方式采用理论授课、案例分析、实操演练、专题研讨等多种形式，邀请医疗质量管理领域专家进行授课指导；新入职人员必须参加自查制度岗前培训，考核合格后方可上岗。（三）定期组织自查知识考核，考核结果纳入个人绩效考核；对考核不合格的人员，安排重新培训，再次考核合格后方可继续参与诊疗工作。第二十五条考核评估机制：（一）公司建立诊疗质量自查工作考核评估机制，每季度对各机构自查工作开展情况进行考核，年度进行综合评估；考核评估指标包括自查计划完成情况、自查覆盖完整性、问题发现准确性、整改落实及时性与有效性、档案管理规范性等。（二）各机构建立内部自查考核制度，每月对各科室自查工作进行考核，考核结果与科室及个人绩效考核直接挂钩；对自查工作开展不力、问题整改不到位的科室及个人，予以相应处理。（三）定期开展自查工作成效评估，通过分析自查数据、患者满意度、医疗纠纷发生率等指标，评估自查工作对诊疗质量提升的促进作用；根据评估结果，持续优化自查制度与工作流程。第八章监督管理与奖惩第二十六条监督管理机制：（一）建立“公司督查、机构自查、科室巡查”三级监督管理体系，公司自查管理领导小组定期对各机构自查工作开展情况进行督导检查，随机抽查自查记录、整改台账等资料，现场核查自