2025医保知识考试试题库及参考参考答案

2025医保知识考试试题库及参考参考答案单选题1.下列哪类药品不纳入基本医疗保险药品目录？（）A.临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品B.含有国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品D.国家药品监督管理部门批准正式进口的药品参考答案：B。基本医疗保险药品目录纳入的是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，符合国家药品标准且国家药监局批准正式进口的药品等。而含有国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，因资源保护等原因不纳入。2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%参考答案：B。根据规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。3.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由（）承担。A.统筹基金B.个人C.医疗机构D.政府参考答案：B。起付标准以下的费用需由个人自行承担，超出起付标准以上且在医保报销范围内的费用，按一定比例由统筹基金和个人分担。4.城乡居民基本医疗保险实行（）筹资方式。A.个人缴费B.政府补贴C.个人缴费与政府补贴相结合D.用人单位缴费与政府补贴相结合参考答案：C。城乡居民基本医疗保险主要采取个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式，鼓励居民参保。5.异地就医直接结算实行（）就医地管理的模式。A.就医地目录、参保地政策、参保地管理B.参保地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、参保地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理参考答案：C。异地就医直接结算按照就医地目录、参保地政策、就医地管理的模式进行，即医保目录执行就医地的标准，报销政策按照参保地的规定，就医地负责具体的结算和管理。6.医保个人账户可以支付以下哪种费用？（）A.购买保健品B.在非定点药店购药C.在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用D.美容整形费用参考答案：C。医保个人账户可用于支付在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用、购药费用等。购买保健品、在非定点药店购药以及美容整形费用一般不在医保个人账户支付范围内。7.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.继续B.不再C.减半D.按一定比例参考答案：B。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。8.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，通常采用（）等结算方式。A.按项目付费B.按病种付费C.总额预付D.以上都是参考答案：D。医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，常见的结算方式包括按项目付费、按病种付费、总额预付等，不同方式各有特点，可根据实际情况选用。9.下列哪项不属于医保欺诈行为？（）A.参保人虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.医疗机构过度检查、过度治疗，造成医保基金浪费C.参保人持本人医保卡到定点药店购买规定范围内的药品D.医疗机构挂床住院，骗取医保基金参考答案：C。参保人持本人医保卡到定点药店购买规定范围内的药品是正常使用医保待遇的行为。而虚构医药服务、过度检查治疗、挂床住院等骗取医保基金的行为都属于医保欺诈行为。10.医保谈判药品是指（）。A.医疗机构与药企通过谈判确定价格的药品B.医保经办机构与药企通过谈判协商，将符合条件的药品纳入医保目录并确定医保支付标准的药品C.患者与药企通过谈判确定用药价格的药品D.政府与药企通过谈判确定药品生产价格的药品参考答案：B。医保谈判药品是医保经办机构与药企通过谈判协商，把一些临床价值高、但价格昂贵或其他原因未能进入医保目录的药品纳入医保目录，并确定医保支付标准，以提高患者对高价药品的可及性。多选题1.基本医疗保险药品目录分为（）。A.甲类目录B.乙类目录C.丙类目录D.丁类目录参考答案：AB。基本医疗保险药品目录分为甲类目录和乙类目录。甲类目录的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按规定全额纳入医保报销范围；乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品，需先由参保人自付一定比例，再按规定报销。2.下列属于医保定点医疗机构应具备的条件有（）。A.持有《医疗机构执业许可证》B.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度C.严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策D.配备必要的管理人员和设备，与医保经办机构实时联网，提供与医保有关的信息查询服务参考答案：ABCD。医保定点医疗机构需持有《医疗机构执业许可证》，遵守相关法律法规和标准，执行物价政策，还要配备相应管理人员和设备，实现与医保经办机构实时联网并提供信息查询服务等。3.医保信息化建设包括（）等方面。A.医保信息系统的建设和完善B.医保大数据的分析和应用C.医保电子凭证的推广使用D.医保网上服务平台的搭建参考答案：ABCD。医保信息化建设涵盖医保信息系统建设完善、大数据分析应用、电子凭证推广使用以及网上服务平台搭建等多个方面，以提高医保服务的便捷性和管理效率。4.城乡居民基本医疗保险的参保范围包括（）。A.具有当地户籍的城乡居民B.在校学生C.在当地长期居住的非户籍人员D.国家和地方规定的其他人员参考答案：ABCD。城乡居民基本医疗保险的参保范围较为广泛，涵盖具有当地户籍的城乡居民、在校学生、在当地长期居住的非户籍人员以及国家和地方规定的其他人员等。5.医保基金的监管措施包括（）。A.建立健全医保基金监督管理机制B.加强医保智能监控系统建设C.开展专项检查和日常监督检查D.建立举报奖励制度参考答案：ABCD。为确保医保基金安全，需要建立健全监管机制，加强智能监控系统建设，开展各类检查，并建立举报奖励制度鼓励社会监督。6.下列哪些情况可以申请医保手工报销？（）A.异地就医未直接结算的B.参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗，其住院前留观7日内的医疗费用C.参保人员在定点医疗机构就医时，因医保系统故障无法实时结算的D.参保人员在定点药店购买规定范围内的药品参考答案：ABC。异地就医未直接结算、急诊留观符合规定的费用、医保系统故障无法实时结算等情况可申请医保手工报销。在定点药店购药通常通过医保个人账户或实时结算，一般不涉及手工报销。7.医保支付方式改革的目的包括（）。A.保障参保人员基本医疗权益B.提高医保基金使用效率C.规范医疗服务行为D.促进医疗机构合理诊疗参考答案：ABCD。医保支付方式改革旨在通过优化支付方法，保障参保人员权益，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，促使医疗机构合理诊疗。8.以下属于医保的是（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.生育保险D.医疗救助参考答案：AB。医疗保险主要包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。生育保险已并入职工基本医疗保险统一征缴和管理。医疗救助是一项专项救助制度，并非严格意义上的基本医疗保险制度，但与医保在保障困难群众就医方面协同发挥作用。9.定点零售药店药师的职责包括（）。A.审核参保人员购药处方，对处方所列药品的合法性、合理性、准确性进行审核B.向参保人员正确介绍药品的性能、用途、禁忌、用法、用量等注意事项C.协助医保经办机构做好医保费用结算工作D.对急、危、重症患者提供急救服务参考答案：ABC。定点零售药店药师主要负责审核处方、提供用药指导和协助费用结算等工作。对急、危、重症患者提供急救服务超出了零售药店药师的职责范围，应由医疗机构的专业急救人员承担。10.影响医保基金收支平衡的因素有（）。A.人口老龄化程度B.医疗费用增长速度C.医保政策调整D.参保人员结构变化参考答案：ABCD。人口老龄化使老年人口增多，医疗需求增加；医疗费用增长过快会加大基金支出压力；医保政策调整如报销范围、比例的变化会直接影响基金收支；参保人员结构变化，如不同年龄段、健康状况的参保人员比例改变，也会对收支平衡产生影响。判断题1.基本医疗保险只保障参保人员的住院医疗费用，门诊费用不予报销。（）参考答案：错误。基本医疗保险不仅保障参保人员的住院医疗费用，符合规定的门诊费用也可以报销，如职工医保个人账户可用于支付门诊费用，一些地方还有门诊统筹报销政策。2.参保人员可以随意选择任何医疗机构就医并享受医保报销待遇。（）参考答案：错误。参保人员需在医保定点医疗机构就医才能享受医保报销待遇，非定点医疗机构的费用一般不能报销。3.医保统筹基金主要用于支付参保人员的住院和部分门诊特殊病种等大额医疗费用。（）参考答案：正确。医保统筹基金是集中管理、互助共济的资金，主要用于支付参保人员的住院和部分门诊特殊病种等高额医疗费用。4.企业可以以经济效益不好为由，不缴纳职工的基本医疗保险费。（）参考答案：错误。用人单位缴纳职工基本医疗保险费是法定义务，不能以经济效益不好等理由拒绝缴纳，否则会影响职工的医保权益。5.异地就医备案只能在参保地医保经办机构窗口办理。（）参考答案：错误。异地就医备案除了可以在参保地医保经办机构窗口办理外，还可以通过电话、网络平台、手机APP等多种方式办理。6.医保报销设有最高支付限额，超过限额的医疗费用，医保基金不予支付。（）参考答案：正确。医保报销设有最高支付限额，即“封顶线”，超过该限额的医疗费用，医保基金不再支付，部分地区可能有补充商业保险等其他保障方式。7.医疗机构为了增加收入，可以随意提高药品和医疗服务价格。（）参考答案：错误。医疗机构必须严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，不得随意提高价格。8.参保人员冒用他人医保卡就医属于医保欺诈行为。（）参考答案：正确。冒用他人医保卡就医是骗取医保基金的行为，属于医保欺诈行为，会受到相应的处罚。9.医保个人账户的资金归个人所有，可以自由支配，包括提取现金。（）参考答案：错误。虽然医保个人账户资金归个人所有，但通常只能用于支付符合规定的医疗费用等，一般不允许提取现金。10.医保付费方式改革后，医疗机构的收入会减少，不利于其发展。（）参考答案：错误。医保付费方式改革的目的是规范医疗行为、提高医保基金使用效率，促使医疗机构合理诊疗。从长远看，有利于医疗机构提升管理水平和服务质量，实现可持续发展，并非单纯减少其收入。简答题1.简述职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的主要区别。参考答案：参保对象：职工基本医疗保险的参保对象主要是用人单位的在职职工和退休人员等有稳定就业的人群；城乡居民基本医疗保险参保对象为未参加职工医保的城乡居民，包括老人、儿童、学生、非从业人员等。筹资方式：职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数与工资收入相关；城乡居民基本医疗保险采取个人缴费与政府补贴相结合的方式，缴费标准相对较低且较为固定。缴费年限：职工基本医疗保险一般有累计缴费年限要求，达到规定年限退休后可不再缴费享受待遇；城乡居民基本医疗保险是一年一缴，不累计缴费年限，需持续缴费才能享受待遇。待遇水平：职工基本医疗保险报销比例相对较高，报销范围较广，且设有个人账户可用于门诊等费用支付；城乡居民基本医疗保险报销比例相对较低，多数地区没有个人账户，待遇主要体现在住院和门诊大病报销上。2.参保人员异地就医需要注意哪些事项？参考答案：办理备案：参保人员异地就医前需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续，可通过多种方式如窗口、电话、网络等办理，不同备案类型（如长期异地居住、临时异地就医等）所需材料不同。选择定点医疗机构：就医时要选择就医地的医保定点医疗机构，才能享受异地就医直接结算或报销待遇。可通过国家医保服务平台等渠道查询定点医疗机构。了解报销政策：异地就医执行就医地目录、参保地政策，参保人员要了解参保地的报销范围、比例、起付线、封顶线等政策，以便清楚自己的费用负担情况。保留好相关票据和资料：如果不能直接结算，参保人员需保留好就医的发票、病历、费用清单等相关票据和资料，回到参保地进行手工报销。注意就医流程：就医过程中遵循就医地医疗机构的正常就诊流程，符合规定的转诊、急诊等情况要及时向参保地医保经办机构报备。3.医保经办机构如何加强医保基金的监管？参考答案：建立健全监管制度：制定完善的医保基金监督管理办法、规章制度和操作流程，明确监管职责和权限，使监管工作有章可循。加强智能监控：利用信息化手段建设医保智能监控系统，实时对医疗机构的医疗服务行为、费用数据进行监控和分析，及时发现不合理诊疗、欺诈骗保等行为。开展日常检查和专项检查：定期对定点医疗机构和定点药店进行日常巡查和不定期的专项检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算等方面。强化协议管理：与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利和义务，约定违约处理条款，通过协议约束医药机构的服务行为，对违约行为进行处理。建立举报奖励制度：鼓励社会公众对医保欺诈行为进行举报，对查实的举报给予举报人一定的奖励，形成社会监督氛围。加强部门协作：与卫生健康、公安、市场监管等部门建立协同监管机制，实现信息共享、联合执法，共同打击医保领域的违法违规行为。4.简述医保支付方式改革的主要内容和意义。参考答案：主要内容：按项目付费向多元复合式付费转变，如推进按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式。按病种付费是根据疾病诊断确定定额支付标准；按床日付费按住院天数计算费用支付；按人头付费是根据参保人数确定支付额度；总额预付是给医疗机构预先确定年度或一定时期的医保支付总额。完善医保支付标准，建立动态调整机制，根据医疗服务成本、物价水平等因素合理调整支付标准。建立与支付方式改革相适应的绩效考核机制，对医疗机构的服务数量、质量、费用控制等方面进行考核，将考核结果与医保支付挂钩。意义：保障参保人员权益：促使医疗机构合理诊疗，提供优质医疗服务，提高医保基金使用效率，使参保人员能获得更高效、经济的医疗保障。规范医疗服务行为：引导医疗机构主动控制医疗成本，减少过度检查、过度治疗等不合理行为，提高医疗资源利用效率。控制医疗费用过快增长：通过合理的付费方式和激励约束机制，抑制医疗费用不合理上涨，保障医保基金的可持续运行。促进医疗行业发展：推动医疗机构加强内部管理，提高医疗质量和服务水平，促进医疗行业的健康发展。5.参保人员如何合理使用医保个人账户资金？参考答案：用于医疗费用支付：在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用、在定点药店购买药品和医疗器械等费用可以使用个人账户支付，以减轻个人现金支付负担。家庭成员共济使用：部分地区允许参保人员将个人账户资金用于家属的医疗费用支付，如为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保费用、支付就医费用等，提高个人账户资金使用效率。健康管理：一些地区开展了个人账户资金用于购买商业健康保险、健康体检、预防接种等健康管理服务，参保人员可根据当地政策合理安排。注意规范使用：个人账户资金只能用于医疗相关的合法合规支出，不得用于非医疗消费、提取现金等违规行为，要严格遵守医保政策规定，保障个人账户资金的安全合理使用。关注账户余额和变动：定期查询个人账户余额和使用记录，了解资金变动情况，及时发现异常并与医保经办机构沟通处理。案例分析题案例：李大爷是我市城镇职工基本医疗保险参保人，因患有高血压、糖尿病等慢性疾病，需要长期服药。最近他听说可以申请门诊慢性病待遇，便前往当地医保经办机构咨询。经了解，他的病情符合门诊慢性病申请条件，医保经办