医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度一、监测制度（一）监测内容1.患者监测对医院内所有患者进行全面监测，包括感染相关症状和体征的观察。每日查房时，医护人员要详细询问患者有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，同时仔细检查伤口有无红肿、渗液、化脓等表现。针对重点科室，如重症监护室（ICU）、新生儿室、血液科病房等，要提高监测频率和精细度。例如，ICU患者需每日进行体温、血常规、C反应蛋白等指标的监测，密切关注感染迹象。对于具有感染高危因素的患者，如免疫功能低下者、长期使用抗菌药物者、接受侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿管留置等）的患者，要进行重点跟踪。记录侵入性操作的时间、部位、过程及患者反应，同时定期采集标本进行病原学检查，如每35天对中心静脉导管尖端进行培养，以便早期发现感染病原体。2.工作人员监测定期对医院工作人员进行健康监测，包括体温测量、症状询问和必要的实验室检查。尤其是在流感等传染病高发季节，要求工作人员每日上岗前进行体温自测，并记录在案。对直接接触患者的医护人员、后勤人员等，每月进行一次病原携带情况筛查，如咽部、手部等部位的细菌培养，重点筛查金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等常见病原菌。对于新入职的工作人员，在入职前要进行全面的健康检查，包括感染相关指标的检测，如乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等，确保其不携带可能传播给患者的病原体。同时，对参与高风险操作（如手术、介入治疗等）的工作人员，在操作前后要进行手部卫生监测，通过采样检测手部菌落数，评估手部卫生情况。3.环境监测对医院内各类环境，如病房、手术室、产房、消毒供应中心等，进行定期的环境卫生学监测。监测项目包括空气、物体表面和医务人员手的细菌菌落总数，以及消毒效果监测。病房空气监测每月一次，采用平板暴露法进行采样，放置在病房的四个角落和中央，暴露1530分钟后送检培养。物体表面监测采用棉拭子涂抹法，对病床、床头柜、门把手等高频接触物体表面进行采样，每季度一次。医务人员手的监测在进行侵入性操作前、接触患者前后进行采样，每周随机抽取一定数量的医务人员进行检测。同时，对医院的消毒灭菌设备和设施进行监测。例如，对压力蒸汽灭菌器，每周进行一次生物监测，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片作为指示菌，确保灭菌效果达到要求。对紫外线消毒灯，每月进行一次强度监测，使用紫外线强度计测量，如强度低于规定值，要及时更换灯管。4.医疗用品监测对使用中的一次性医疗用品进行质量监测。入库前要检查产品的外包装是否完好，有无破损、漏气等情况，同时查看产品的生产日期、有效期、生产许可证等信息。每月随机抽取一定数量的一次性医疗用品进行微生物检测，如注射器、输液器、导尿管等，检测其是否符合无菌要求。对复用的医疗用品，如手术器械、内镜等，在清洗消毒灭菌后进行监测。手术器械清洗后要进行清洗质量检测，采用蛋白残留检测法等评估清洗效果；灭菌后要进行生物监测和化学监测，确保灭菌合格。内镜在使用后要进行严格的清洗消毒，每月进行微生物检测，检测项目包括细菌总数、致病菌等，合格后方可再次使用。（二）监测方法1.主动监测医院感染管理专职人员定期到临床科室进行巡查，参与医生查房、护理交班等活动，主动收集患者的感染相关信息。同时，对医院信息系统进行实时监控，查阅患者的病历、检验检查报告等资料，及时发现可能存在的感染病例。例如，通过监测发热患者的血常规、血培养等结果，筛选出可能的感染患者，并进一步调查核实。建立监测小组，对重点部门和重点环节进行专项监测。如针对ICU患者的导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等开展目标性监测。监测小组定期收集患者的相关信息，包括导管留置时间、机械通气时间、感染症状及体征等，运用先进的监测软件和统计方法进行分析，及时发现感染的危险因素和流行趋势。2.被动监测临床医护人员在日常诊疗过程中，如发现患者出现感染相关症状和体征，或检验检查结果提示感染时，要及时向医院感染管理科报告。医院感染管理科设立专门的报告电话和邮箱，方便医护人员随时报告。同时，要求检验科、病理科等辅助科室，在发现有意义的病原体或异常检验结果时，及时反馈给医院感染管理科。例如，当检验科发现患者血培养结果为阳性时，要在第一时间告知医院感染管理科，以便进一步调查处理。3.监测数据收集与分析建立完善的医院感染监测数据库，对监测数据进行信息化管理。临床科室和相关部门要及时准确地将监测数据录入数据库，包括患者基本信息、感染诊断、感染部位、病原体检测结果等。医院感染管理科定期对数据库中的数据进行整理和分析，运用统计软件绘制感染发病率趋势图、病原体分布统计图等，分析感染的流行特征、危险因素和变化趋势。例如，通过分析不同科室的医院感染发病率，找出感染高发科室，有针对性地采取防控措施；通过分析病原体的耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据。二、报告制度（一）报告流程1.临床科室报告当临床医护人员发现患者存在疑似医院感染病例时，要立即进行详细的记录，包括患者姓名、年龄、住院号、科室、入院时间、临床表现、相关检查结果等信息。同时，对疑似感染病例进行初步评估，判断是否符合医院感染的诊断标准。若初步判断为可能的医院感染病例，在2小时内报告科室主任和护士长。科室主任和护士长接到报告后，要组织科内医生进行会诊，进一步明确诊断。如确诊为医院感染病例，要在确诊后12小时内通过医院信息系统或书面报告的形式向医院感染管理科报告。报告内容要包括病例的基本情况、感染诊断、感染发生时间、可能的感染途径等。对于疑似医院感染暴发或突发事件，临床科室应立即电话报告医院感染管理科和医务科，同时做好相关记录。在报告后的2小时内，以书面形式详细报告事件的发生情况，包括患者数量、主要症状和体征、可能的感染源等。2.医院感染管理科报告医院感染管理科接到临床科室的报告后，要在1小时内到达现场进行初步调查核实。调查内容包括患者的病历资料、诊疗经过、病房环境等。如确认是医院感染病例，要及时登记备案，并对感染情况进行进一步分析和评估。若怀疑是医院感染暴发或突发事件，医院感染管理科要在确认后2小时内将情况报告医院主管领导和当地卫生行政部门及疾病预防控制机构。报告内容要真实、准确、完整，包括感染病例的基本信息、感染情况、已采取的控制措施等。同时，配合当地卫生行政部门和疾病预防控制机构开展进一步的调查处理工作。3.多部门协同报告机制医院建立多部门协同报告机制，检验科、药剂科、后勤保障科等相关部门在发现可能与医院感染有关的异常情况时，要及时向医院感染管理科报告。例如，检验科发现某种病原体在短期内大量出现，或出现罕见的耐药菌株时，要立即通知医院感染管理科。医院感染管理科对各部门报告的信息进行综合分析和评估，及时发现潜在的医院感染风险。（二）报告内容1.初次报告初次报告主要包括事件发生的时间、地点、涉及患者的基本信息（如姓名、年龄、性别、住院号等）、主要症状和体征、目前已采取的措施等。同时，简要描述事件的初步调查情况，如是否存在共同的感染源、感染途径等可疑线索。例如，在某科室发现多名患者出现发热、腹泻症状后，初次报告中要明确指出事件发生在该科室的具体时间，涉及患者的数量和基本情况，患者主要的症状表现为发热、腹泻的具体程度，以及科室目前已采取的隔离患者、加强病房消毒等措施。2.进程报告在事件调查处理过程中，要及时进行进程报告。进程报告内容包括患者病情的变化情况，如是否有新的病例出现、原有患者的症状改善或恶化情况；实验室检测结果，如病原体种类、药敏试验结果等；采取的措施及其效果评估，如隔离措施是否有效控制了感染的传播、消毒措施是否达到了预期的效果等。例如，在监测过程中发现又有2名患者出现类似症状，在进程报告中要详细说明这2名患者的情况，以及实验室对前期患者样本的检测结果，如检测出的病原体为诺如病毒，对已采取的隔离措施进行评估，如通过观察发现病例之间的接触传播得到了有效控制等。3.结案报告事件处理结束后，要提交结案报告。结案报告内容包括事件的基本情况回顾，如事件的发生、发展过程；事件的原因分析，明确导致感染暴发或突发事件的主要原因；采取的措施及效果总结，评估各项防控措施的实际效果；未来的防控建议，针对事件暴露出的问题，提出改进措施和预防建议。例如，某医院发生一起因手术器械清洗消毒不彻底导致的手术部位感染暴发事件，在结案报告中要详细回顾事件的发生经过，分析出是由于消毒供应中心清洗流程不规范、灭菌设备故障等原因导致手术器械灭菌不合格，总结采取的更换消毒供应中心工作人员、维修灭菌设备等措施的效果，最后提出加强消毒供应中心管理、增加设备维护频率等防控建议。三、控制制度（一）应急响应机制1.成立应急指挥小组医院成立由院长任组长，分管副院长、医务科、护理部、医院感染管理科、检验科、药剂科等相关部门负责人组成的医院感染暴发及突发事件应急指挥小组。应急指挥小组负责全面指挥和协调医院感染暴发及突发事件的处理工作，制定应急处置方案，调配人力、物力和财力资源，确保应急工作的顺利开展。2.启动应急响应程序当医院发生医院感染暴发或突发事件时，临床科室立即启动科室层面的应急响应，采取初步的隔离、消毒等控制措施。同时，向医院感染管理科和医务科报告。医院感染管理科和医务科接到报告后，迅速评估事件的严重程度和影响范围，如符合医院感染暴发或突发事件的标准，立即报告应急指挥小组。应急指挥小组在接到报告后，在30分钟内召开紧急会议，启动医院层面的应急响应程序，宣布进入应急状态。（二）感染控制措施1.隔离患者根据感染的病原体和传播途径，对感染患者进行分类隔离。对于呼吸道传播的感染患者，安置在单人病房或同一病种的隔离病房，病房要保持良好的通风，患者佩戴口罩，限制其活动范围。对于接触传播的感染患者，采取接触隔离措施，如设置专用的医疗器械和物品，医护人员接触患者时要戴手套、穿隔离衣等。对疑似感染患者要进行单间隔离，待明确诊断后再进行分类安置。同时，对与感染患者有密切接触的其他患者和工作人员要进行医学观察，监测其体温、症状等变化，如出现异常及时进行隔离和检查。2.消毒灭菌加强对病房、手术室、公共场所等环境的消毒。采用有效的消毒剂对物体表面、地面进行擦拭消毒，如含氯消毒剂、过氧化氢等。每日消毒次数不少于2次，对于污染严重的区域要增加消毒频次。对空气进行消毒，可采用紫外线照射、空气消毒机等方法，确保空气符合卫生标准。对患者使用过的医疗器械和物品要进行严格的消毒灭菌处理。复用的医疗器械要按照清洗、消毒、灭菌的流程进行处理，确保灭菌质量。一次性医疗用品使用后要按照医疗废物处理要求进行分类收集、包装和运输，防止交叉感染。3.暂停相关诊疗操作如果医院感染暴发或突发事件与某种诊疗操作有关，如手术、介入治疗等，要立即暂停该诊疗操作，对操作过程进行全面评估和整改。在整改完成并经过严格的效果验证后，方可恢复相关诊疗操作。同时，要对参与该诊疗操作的医护人员进行培训和考核，确保其掌握正确的操作规范和感染防控知识。4.加强医务人员防护为参与救治感染患者的医务人员提供充足的个人防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。根据不同的操作和感染风险，指导医务人员正确选择和使用个人防护用品。例如，在进行呼吸道采样、气管插管等高风险操作时，要佩戴N95口罩、护目镜、防护服等。加强对医务人员的培训，提高其防控意识和操作技能。定期组织防护知识培训和技能演练，使医务人员熟练掌握个人防护用品的穿脱方法、手卫生技术等。同时，关注医务人员的健康状况，定期对其进行健康监测，如出现感染症状要及时进行诊断和治疗。（三）抗菌药物管理1.合理使用抗菌药物临床医生要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院的抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物。在使用抗菌药物前，要及时采集标本进行病原学检查，根据病原体种类和药敏试验结果选择敏感的抗菌药物。避免盲目使用广谱抗菌药物，减少耐药菌的产生。对于医院感染暴发或突发事件中的患者，抗菌药物的使用要进行多学科会诊。由感染科医生、临床药师等共同参与，制定个体化的抗菌药物治疗方案。同时，密切观察患者的治疗反应，根据病情变化及时调整用药方案。2.监测抗菌药物使用情况医院感染管理科定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行监测和分析。统计抗菌药物的使用率、使用强度、病原学送检率等指标，评估抗菌药物的使用合理性。对存在抗菌药物不合理使用情况的科室和医生进行反馈和干预，督促其整改。通过监测抗菌药物的使用情况，及时发现耐药菌的流行趋势。当发现某种病原菌的耐药率持续升高时，要及时调整抗菌药物的使用策略，采取限制使用、轮换使用等措施，控制耐药菌的传播。（四）人员培训与教育1.定期开展培训医院定期组织全体医务人员参加医院感染防控知识培训，培训内容包括医院感染的诊断标准、监测方法、报告流程、控制措施、个人防护知识等。培训频率不少于每季度一次，新入职的医务人员要在入职后1个月内参加专门的培训。针对不同岗位的医务人员，开展有针对性的培训。例如，对手术室护士进行手术部位感染防控培训，对ICU医生进行导管相关血流感染防控培训等。培训形