压疮的评估、认定和报告制度及程序

压疮的评估、认定和报告制度及程序压疮的评估、认定和报告制度及程序一、压疮评估制度及程序（一）评估目的压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。准确评估压疮发生的风险、程度及相关因素，有助于医护人员及时采取有效的预防和护理措施，降低压疮的发生率，促进患者的康复。（二）评估人员由经过专业培训的护士负责对患者进行压疮评估。培训内容应包括压疮的相关知识、评估工具的使用方法、评估流程等，确保评估人员具备准确评估压疮的能力。（三）评估工具1.Braden评估量表这是目前临床应用最广泛的压疮风险评估工具之一。该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦和剪切力6个方面对患者进行评估，每个项目的评分范围为14分或13分，总分范围为623分。分值越低，提示患者发生压疮的风险越高。一般来说，总分≤18分提示有发生压疮的危险，其中1518分为轻度危险，1314分为中度危险，1012分为重度危险，≤9分为极重度危险。2.Norton评估量表Norton量表包括身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和大小便失禁5个方面，每个项目分为14等级，总分范围为520分，分值越低，发生压疮的危险性越高。通常认为，总分≤14分有发生压疮的危险。3.Waterlow评估量表Waterlow量表内容较为全面，除了考虑患者的身体状况、活动能力等因素外，还增加了体重指数、皮肤类型等内容。该量表通过对多个危险因素的评估，用打分的方式对患者发生压疮的危险程度进行量化，根据总分划分低、中、高、极高不同的危险等级。（四）评估时机1.入院评估：患者入院后，责任护士应在2小时内对患者进行压疮风险评估，并记录评估结果。对于急诊入院的患者，应在患者入住病房后及时进行评估。2.定期评估：对于存在压疮风险的患者（Braden评分≤18分），病情稳定者每周评估1次；病情变化或手术患者术后24小时内再次评估；病情不稳定者根据情况随时评估。3.转科评估：患者在院内转科时，转入科室护士应在患者转入后1小时内重新进行压疮评估。4.出院评估：患者出院前，责任护士应对患者的皮肤情况进行再次评估，了解患者住院期间压疮发生情况及目前皮肤状况，并记录在病历中。（五）评估流程1.护士首先向患者或家属解释评估的目的和意义，以取得他们的配合。2.运用选定的评估工具，对患者的各项评估指标进行客观、准确的评估。在评估过程中，要注意观察患者的皮肤状况，包括皮肤的颜色、温度、完整性等，尤其是骨骼隆突处、医疗设备接触部位等容易发生压疮的部位。3.根据评估结果，确定患者发生压疮的风险等级。对于高风险患者（如Braden评分≤12分），应立即报告护士长，并制定个性化的压疮预防护理计划。4.将评估结果准确记录在护理病历中，包括评估时间、评估工具、各项指标得分、风险等级等信息。二、压疮认定制度及程序（一）认定标准1.可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部区域出现紫色或褐红色，或形成充血性水疱。与周围组织相比，这些区域的组织可呈现疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2.一期压疮：皮肤完整，局部皮肤发红，指压不褪色。此期皮肤的颜色改变可能与周围皮肤不同，可为紫色或暗红色，可能伴有疼痛、痒、热、肿等表现。3.二期压疮：部分皮层缺失，表现为真皮层暴露。伤口床呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整的或开放/破损的充血性水疱。4.三期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露。可见皮下脂肪，但伤口床无腐肉或焦痂，可有潜行和窦道。5.四期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，伤口床可见腐肉和/或焦痂，常有潜行和窦道。6.不可分期压疮：全层皮肤和组织缺失，由于伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，无法确定其损伤的实际深度。（二）认定人员由护士长、责任护士和伤口造口专科护士组成压疮认定小组。对于疑难、复杂的压疮病例，可邀请外科医生、皮肤科医生等相关专家进行会诊认定。（三）认定程序1.发现与报告：护士在日常护理工作中发现患者皮肤出现异常情况，怀疑为压疮时，应立即报告护士长。2.初步评估：护士长接到报告后，应在30分钟内到达现场，与责任护士一起对患者的皮肤情况进行初步评估，包括观察压疮的部位、大小、深度、颜色、渗出物等，并详细记录。3.专家会诊：对于难以判断分期的压疮或存在争议的病例，伤口造口专科护士应在2小时内进行会诊评估。若是疑难压疮，需邀请相关专家在24小时内进行会诊，根据认定标准确定压疮的分期。4.认定结果记录与告知：认定结果应及时记录在护理病历中，包括压疮的部位、大小、分期、认定时间、认定人员等信息。同时，责任护士应将认定结果告知患者或家属，并做好解释工作，取得他们的理解和配合。三、压疮报告制度及程序（一）报告目的及时、准确的报告压疮情况，有助于医院管理层和相关部门了解院内压疮的发生情况，采取有效的管理措施，加强对压疮的预防和控制；同时也便于对压疮病例进行跟踪和质量分析，不断改进护理服务质量。（二）报告范围1.院内发生的压疮病例，无论分期如何，均需报告。2.入院时已存在的压疮，应在入院评估后24小时内报告。3.院外带入压疮在住院期间发生变化或进展的病例，也需及时报告。（三）报告人员压疮报告由责任护士负责填写相关报告表格，并按规定程序进行上报。（四）报告内容1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、科室、住院号等。2.入院诊断、目前诊断及病情简介。3.压疮发生的时间、部位、大小、分期、处理措施等。4.患者的压疮风险评估结果及采取的预防措施。5.患者及家属对压疮的认知和态度。（五）报告程序1.口头报告责任护士发现院内发生压疮或患者院外带入压疮时，应立即口头报告护士长和科主任。护士长接到报告后，应在1小时内口头报告护理部。对于严重的压疮病例（如四期压疮、不可分期压疮等），护士长应在30分钟内口头报告护理部。2.书面报告责任护士在发现压疮后的24小时内填写《压疮报告表》，经护士长审核签字后上报护理部。报告表应内容完整、准确、清晰。3.网络报告医院建立压疮信息管理系统，责任护士应在填写书面报告的同时，将压疮相关信息录入系统，以便护理部进行统计、分析和管理。4.跟踪报告对于压疮患者，责任护士应定期对压疮的愈合情况进行评估，并将评估结果及时报告护士长。护士长应每周将压疮患者的病情进展情况书面报告护理部，直至压疮愈合。四、监督与管理（一）护理部定期检查护理部每月对各科室的压疮评估、认定和报告工作进行检查，检查内容包括评估记录的完整性、准确性，认定的规范性，报告的及时性等。对于检查中发现的问题，及时反馈给科室，并督促其整改。（二）质量分析会议护理部每季度组织召开压疮质量分析会议，对全院压疮的发生情况进行总结和分析。分析内容包括压疮的发生率、发生部位、分期分布、相关危险因素等，并针对存在的问题提出改进措施。各科室护士长应参加会议，并汇报本科室压疮预防和管理工作的开展情况。（三）持续质量改进根据压疮质量分析会议的结果，各科室应制定针对性的持续质量改进计划，不断完善压疮的评估、认定和报告制度及程序。护理部应定期对各科室的质量改进情况进行跟踪和评价，确保改进措施的有效落实。五、培训与教育（一）新入职护士培训对新入职护士进行压疮相关知识的培训，包括压疮的定义、病因、病理生理、评估方法、预防措施、治疗原则等内容。培训结束后进行考核，考核合格后方可独立从事压疮评估和护理工作。（二）在职护