中医科考核制度

中医科考核制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗安全管理规范》等行业准则，结合公司母公司关于医疗质量与安全管理的相关要求，以及企业内部加强中医科规范化管理、防控专项风险的实际需求，制定。旨在通过明确管理标准、压实各级责任、完善运行机制，确保中医科医疗服务的合规性、安全性与有效性，提升患者满意度，防范医疗纠纷与法律风险。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖中医科在诊疗活动、中药管理、人员资质、设备使用、科研教学等场景下的所有管理事项。中医科全体医务人员、管理人员及后勤保障人员均须严格遵守本制度规定。第三条本制度下列核心术语定义如下：（一）“中医科专项管理”指围绕中医科医疗质量、安全、合规等关键领域，开展的系统性风险防控、流程优化、标准执行与责任监督活动。其外延包括但不限于诊疗规范管理、中药饮片与配方颗粒管理、中医适宜技术应用管理、医疗文书管理等。（二）“中医科专项风险”指因诊疗行为不当、中药质量缺陷、人员资质不符、设备故障或管理疏漏等可能导致医疗事故、患者权益受损或法律责任的潜在危害。（三）“中医科合规”指中医科各项业务活动严格遵循国家法律法规、行业规范、公司制度及诊疗技术标准，确保医疗行为的合法性、规范性、科学性。第四条中医科专项管理遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则，即管理范围覆盖中医科所有业务环节与人员岗位，不留监管空白；（二）“责任到人”原则，即明确各级管理主体与执行岗位的责任边界与追责机制；（三）“风险导向”原则，即聚焦高风险环节与领域，实施差异化管控措施；（四）“持续改进”原则，即通过动态评估与优化，不断提升专项管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司中医科专项管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗业务的领导为公司中医科专项管理的直接责任人，负责组织协调、督促落实与监督检查。第六条设立中医科专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医疗管理部、质量管理部、合规风控部、中医科负责人等担任成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹公司中医科专项管理工作的顶层设计与政策制定；（二）审议重大风险事件的处置方案与专项制度的修订事项；（三）开展季度性专项管理绩效评估，向决策层报告工作进展。第七条明确各级管理主体的职责分工如下：（一）牵头部门：医疗管理部1.负责中医科专项管理制度体系的建设与修订；2.组织开展中医科专项风险排查与评估；3.指导中医科落实诊疗规范与中药管理要求；4.统筹专项管理的培训宣贯与考核工作。（二）专责部门：质量管理部、合规风控部1.质量管理部：负责中医科医疗文书规范性审核、不良事件监测与根因分析；2.合规风控部：负责中医科诊疗行为合规性审查、合同法律风险把控与投诉纠纷处理。（三）业务部门/下属单位：中医科1.落实专项管理制度要求，开展日常诊疗活动与中药管理；2.建立本科室风险防控台账，及时上报异常情况；3.配合完成专项检查与考核工作。（四）基层执行岗：医师、护士、药剂人员等1.严格遵守诊疗操作规程与中药调配规范；2.履行岗位合规承诺，主动报告风险隐患；3.参与专项培训，提升合规意识与技能。第八条基层执行岗的合规操作责任包括但不限于：（一）医师须持证上岗，规范开具处方，避免过度医疗与不合理用药；（二）护士须严格执行中医适宜技术操作流程，确认患者知情同意；（三）药剂人员须审核配方颗粒质量，核对药品调配信息，确保用药安全。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗活动合规管理1.业务操作标准：医师须依据患者病情选择适宜中医诊疗方案，规范记录中医四诊信息；2.禁止性行为：严禁无资质人员开展中医诊疗、夸大疗效或虚假宣传；3.风险防控点：加强辨证论治的规范性，防范因误诊导致的医疗事故。第十条中药管理规范1.业务操作标准：中药饮片须符合《中国药典》标准，配方颗粒须按企业处方审核流程调配；2.禁止性行为：严禁使用过期、变质中药，杜绝“挂名采购”等利益输送行为；3.风险防控点：建立中药溯源体系，防范因药品质量问题引发用药安全问题。第十一条人员资质与培训管理1.业务操作标准：医师、护士须按执业范围开展诊疗活动，定期参加继续教育；2.禁止性行为：严禁聘用无执业证书人员或超出资质范围执业；3.风险防控点：加强关键岗位人员能力评估，防范因技能不足导致操作失误。第十二条设备设施安全管理1.业务操作标准：定期校验针灸、推拿等专用设备，确保运行状态良好；2.禁止性行为：严禁使用未经许可的医疗器械或违规改装设备；3.风险防控点：建立设备维护档案，防范因设备故障导致的医疗意外。第十三条医疗文书规范管理1.业务操作标准：病历书写须客观真实，中医特色记录（如舌脉象）须完整准确；2.禁止性行为：严禁伪造、篡改病历资料或未按规定完成文书归档；3.风险防控点：强化电子病历系统审核功能，防范文书质量缺陷。第十四条科研教学伦理管理1.业务操作标准：开展中医科研须遵循伦理审查要求，保护受试者权益；2.禁止性行为：严禁诱导患者参与高风险科研项目或收取不当费用；3.风险防控点：建立科研经费监管机制，防范学术不端行为。第十五条患者权益保护1.业务操作标准：诊疗前须充分告知病情与风险，尊重患者知情同意权；2.禁止性行为：严禁强制推销中药或诊疗项目，杜绝“回扣式”营销；3.风险防控点：完善患者投诉处理流程，防范因沟通不畅引发的纠纷。第十六条疫情防控与公共卫生管理1.业务操作标准：严格执行《中医药防疫技术方案》，规范诊疗环境消毒；2.禁止性行为：严禁隐瞒传染病患者信息或违规开展非必要诊疗；3.风险防控点：加强医务人员感染防控培训，防范交叉感染风险。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制1.每年第一季度由医疗管理部牵头评估制度适用性，结合法规变化或业务调整修订；2.遇重大政策修订或医疗纠纷事件，须在30日内启动专项修订程序。第十八条风险识别预警机制1.每季度开展一次专项风险排查，由中医科提交风险清单，牵头部门评估分级；2.重大风险（如死亡/重度残疾事件）须24小时内上报领导小组，并发布专项预警。第十九条合规审查机制1.将合规审查嵌入以下关键节点：（1）医师执业注册与续期；（2）中药采购与验收；（3）科研项目立项与中期检查；2.未经合规审查的业务不得实施，审查不合格须整改后复评。第二十条风险应对机制1.一般风险由中医科自行整改，重大风险启动应急流程：（1）成立临时处置组，分管领导坐镇指挥；（2）按事件等级逐级上报至决策层；（3）协同法律、质量部门制定补救方案。2.明确责任协同要求：药剂科负责药品溯源，信息科负责系统支持。第二十一条责任追究机制1.违规情形与处罚标准：（1）违反诊疗规范导致纠纷，处5000元罚款并调离敏感岗位；（2）中药使用不当引发事故，解除劳动合同并追究连带责任；2.追责联动：违规记录将纳入绩效考核，情节严重者按集团纪律处分条例处理。第二十二条评估改进机制1.每半年开展一次专项管理有效性评估，采用PDCA模型优化流程；2.重点评估：风险整改率、文书合格率、患者投诉下降率等指标。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障1.各级领导干部须签署专项管理责任书，明确年度目标；2.成立专项管理联络员制度，中医科指定专人对接牵头部门工作。第二十四条考核激励机制1.将专项合规情况纳入部门年度考核，占绩效权重不低于20%；2.设立“合规标兵”奖项，获奖者优先晋升或获得专项奖金。第二十五条培训宣传机制1.分层级培训：（1）管理层开展合规履职培训，每半年1次；（2）一线员工开展操作规范培训，每季度1次；2.利用宣传栏、内部刊物等载体，强化合规文化渗透。第二十六条信息化支撑1.开发中医科专项管理信息系统，实现以下功能：（1）电子病历智能审核；（2）中药溯源二维码追溯；（3）风险事件自动预警。第二十七条文化建设1.编制《中医科合规手册》，涵盖诊疗、中药、科研等场景规范；2.组织全员签订合规承诺书，将合规表现作为评优依据。第二十八条报告制度1.风险事件上报：须在2小时内提交简要报告，48小时内完成详细分析；2.年度管理报告：每年12月31日前提交，内容涵盖：（1）专项风险管控情况；（2）考核结果与改进计划；（3）典型问题与案例剖析。第六章附则第二十九条