社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究

社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究演讲人CONTENTS社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究社区慢性病管理现状与核心挑战社区慢病信息平台的功能定位与现存短板慢性病管理路径优化的理论框架与原则慢性病管理路径的具体优化策略优化路径的实施保障与效果评估目录01社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究引言随着我国人口老龄化进程加速和生活方式的转变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为威胁国民健康的“头号杀手”。数据显示，我国现有慢性病患者超3亿人，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，而社区作为慢性病防治的“第一道防线”，其管理效能直接关系到患者的健康结局和生活质量。近年来，社区慢病信息平台通过整合电子健康档案、医疗资源和管理流程，为慢性病管理提供了技术支撑，但在实际应用中仍存在数据碎片化、服务协同不足、患者参与度低等突出问题。作为一名长期深耕基层公共卫生领域的工作者，我在走访社区时常看到这样的场景：老年患者手持多家医院的检查单却无法整合成完整健康档案，家庭医生因缺乏数据支持难以制定个性化干预方案，慢病患者因随访流程繁琐而逐渐失去参与动力——这些“堵点”不仅削弱了管理效果，社区慢病信息平台慢性病管理路径优化研究更折射出现有路径与实际需求之间的深刻矛盾。因此，以社区慢病信息平台为载体，系统性优化慢性病管理路径，已成为提升基层医疗服务能力、实现“健康中国”战略目标的必然要求。本文将从现状问题出发，结合理论与实践，构建“数据-业务-技术-主体”四维优化路径，为社区慢性病管理提供可落地的解决方案。02社区慢性病管理现状与核心挑战社区慢性病管理现状与核心挑战慢性病具有病程长、并发症多、需长期管理的特点，其管理效果依赖于医疗、社区、患者及家庭的协同作用。当前我国社区慢性病管理虽已初步建立“医院-社区-家庭”联动框架，但在实践层面仍面临多重挑战，制约了信息平台效能的发挥。管理体系碎片化，协同机制缺失慢性病管理涉及社区卫生服务中心、医院、疾控中心、医保部门等多个主体，但各主体间尚未形成有效协同。具体表现为：1.机构间壁垒森严：社区卫生服务中心与医院的信息系统独立运行，检查结果、病历数据无法实时共享，导致患者重复检查、医生信息不全。例如，某社区高血压患者转诊至三甲医院后，医院的用药方案未同步回传社区，家庭医生在后续随访中仍按原方案调整药物，增加了用药风险。2.部门间职责交叉：卫健部门负责医疗管理，医保部门控费，民政部门兜底保障，但缺乏统筹协调机制，导致政策“打架”。如部分地区的慢性病长处方政策，因医保报销限制与社区卫生服务中心药品目录不匹配，患者仍需往返医院开药，增加了负担。管理体系碎片化，协同机制缺失3.家庭医生签约服务流于形式：家庭医生作为慢性病管理的“守门人”，其职责应包括健康评估、干预随访、转诊协调等，但实际工作中常承担大量行政任务，签约服务停留在“签而不约”，难以提供连续性管理。数据整合与应用不足，信息孤岛现象突出社区慢病信息平台的核心价值在于数据驱动决策，但当前数据管理存在“重采集、轻应用”的问题：1.数据标准不统一：不同地区、不同机构采用的数据元、编码规则各异，如血压记录有的用“mmHg”，有的用“kPa”；血糖监测有的标注“空腹”，有的标注“餐后2小时”，导致数据无法横向对比和纵向分析。2.数据质量参差不齐：部分社区健康档案存在“死档案”现象，数据更新滞后（如患者已更换用药，档案仍记录旧方案）；或数据录入错误（如将“糖尿病”误录为“高血压”），影响风险评估的准确性。3.数据价值未充分挖掘：平台多停留在数据存储和简单统计层面，缺乏对数据的深度分析。例如，未利用历史数据预测患者并发症风险，未根据行为数据识别高危人群，导致干预措施“一刀切”，精准性不足。服务供给与需求错位，患者参与度低慢性病管理的效果很大程度上取决于患者的自我管理能力，但当前服务模式与患者实际需求存在显著差距：1.服务同质化严重：多数社区仅提供常规随访（如测血压、血糖）、用药指导等基础服务，缺乏针对不同人群的个性化方案。例如，老年糖尿病患者常合并多种慢性病，但服务未关注多重用药的相互作用；年轻患者更倾向于线上咨询，但平台线上服务功能薄弱。2.患者自我管理能力薄弱：我国居民慢性病健康素养仅为16.8%（2022年数据），多数患者缺乏对疾病的正确认知，如部分高血压患者因“无症状”擅自停药，部分糖尿病患者因“恐惧胰岛素”拒绝使用，导致病情反复。3.支持体系不完善：家庭、社区、社会对患者的支持不足。例如，空巢老人缺乏家庭督促，社区健康教育活动形式单一（多为讲座，缺乏互动），患者难以获得持续的心理和行为支持。技术支撑滞后，平台体验待提升社区慢病信息平台的技术架构和功能设计未能充分适应慢性病管理的复杂需求：1.系统架构陈旧：部分平台仍采用“烟囱式”架构，各功能模块独立运行，数据互通困难；系统响应速度慢，高峰期（如集中随访时）易崩溃，影响使用体验。2.智能技术应用不足：缺乏人工智能、物联网等技术的深度融合。例如，未利用可穿戴设备实时监测患者生命体征，未通过AI算法自动生成随访提醒和干预建议，仍依赖人工操作，效率低下。3.适老化设计缺失：老年患者是慢性病的主要人群，但平台界面复杂、操作繁琐（如需多次点击才能查看历史数据）、缺乏语音辅助功能，导致老年患者“用不会、不愿用”。03社区慢病信息平台的功能定位与现存短板社区慢病信息平台的功能定位与现存短板社区慢病信息平台是连接患者、家庭医生、医疗机构的“神经中枢”，其功能定位应涵盖数据整合、服务协同、健康管理、决策支持四大核心模块。然而，当前平台建设与理想定位存在较大差距，需从功能层面深入剖析短板。平台的核心功能模块1.数据整合模块：整合患者电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、体检数据、可穿戴设备数据等，形成“一人一档”的动态健康数据库，实现数据“一次采集、多方共享”。2.服务协同模块：支持双向转诊（社区-医院）、家庭医生签约、远程会诊等服务，打通医疗资源“上下联动”通道；对接医保系统，实现政策查询、费用结算等功能。3.健康管理模块：提供风险评估（如心血管病风险评分）、随访管理（自动提醒随访时间）、健康宣教（个性化推文、视频）、自我管理工具（用药提醒、饮食记录）等功能，覆盖“筛查-评估-干预-随访”全周期。4.决策支持模块：通过数据可视化（dashboard）展示辖区慢性病患病率、控制率等指标；为家庭医生提供临床决策支持（如基于指南的用药推荐）；为管理者提供资源配置建议（如根据患者分布调整社区医疗资源）。现存短板的具体表现数据整合模块：共享机制不健全-跨机构数据互通困难：部分医院因担心数据安全或“信息垄断”，不愿开放接口，导致平台无法获取患者的住院、检查数据。例如，某市社区平台仅能接入30%的三甲医院数据，大量关键信息缺失。01-数据实时性差：部分数据仍需人工导入（如体检数据由医院导出后上传社区平台），存在1-2周的延迟，影响医生及时掌握患者最新病情。01-数据安全与隐私保护薄弱：缺乏统一的数据加密和访问控制机制，存在数据泄露风险。2023年某社区平台因安全漏洞导致千余名患者信息外泄，引发公众对数据安全的担忧。01现存短板的具体表现服务协同模块：联动效能未发挥-双向转诊“上转易、下转难”：社区向医院转诊流程顺畅，但医院向社区转诊缺乏标准（如病情稳定后的转诊指征不明确），且社区承接能力不足（如部分社区缺乏康复设备），导致患者“下转后无人管”。01-家庭医生签约服务“重数量、轻质量”：签约率考核导向下，部分社区为完成任务“突击签约”，但签约后未提供个性化服务，患者获得感低。某调查显示，仅35%的签约患者认为家庭医生提供了“有价值的管理服务”。02-社会资源整合不足：平台未有效对接社区养老、家政、志愿者等服务，无法为患者提供“医疗+养老+生活”的综合支持。例如，失能慢性病患者既需要医疗护理，也需要助浴、助餐等服务，但平台缺乏资源对接功能。03现存短板的具体表现健康管理模块：个性化服务缺失-风险评估模板化：多采用通用风险评估模型（如Framingham评分），未结合患者的年龄、合并症、生活习惯等个体化因素，导致评估结果与实际风险偏差。-随访管理“被动化”：依赖患者主动到社区随访，对失访患者缺乏主动追踪；随访内容标准化，未根据患者病情调整随访频率（如病情稳定的糖尿病患者每3个月随访1次，病情不稳定者应1个月随访1次）。-健康宣教“一刀切”：宣教内容同质化，未根据患者的文化程度、接受偏好（如老年患者偏好图文，年轻患者偏好短视频）调整形式，导致宣教效果不佳。现存短板的具体表现决策支持模块：数据价值未激活-临床决策支持不足：未嵌入临床指南和知识库，医生开具处方时缺乏用药提醒（如糖尿病患者慎用某些药物）；未根据患者的历史数据提供预警（如连续3次血压升高提示需调整方案）。-统计分析功能薄弱：平台仅能生成简单的统计报表（如高血压患者人数），缺乏对数据的时间趋势分析（如近5年患病率变化）、空间分布分析（如某社区高血压高发区域识别），难以指导精准干预。-管理决策支持滞后：社区卫生服务中心管理者无法通过平台实时掌握资源使用情况（如家庭医生工作量、设备闲置率），导致资源配置不合理。01020304慢性病管理路径优化的理论框架与原则慢性病管理路径优化的理论框架与原则要解决上述问题，需以科学理论为指导，明确优化原则，确保路径设计的系统性和可行性。本文基于整合型医疗服务模式（ICM）、慢性病照护模型（CCM）和健康生态学模型，构建“以患者为中心、数据为驱动、多主体协同”的优化框架。理论基础整合型医疗服务模式（ICM）ICM强调“以患者需求为中心”，打破机构、部门壁垒，提供连续、协调、个性化的医疗服务。其核心要素包括：以患者为导向的服务设计、多专业团队协作、信息共享、主动管理。在慢性病管理中，ICM要求社区慢病信息平台成为连接医院、社区、家庭的枢纽，实现“医防融合”“上下联动”。理论基础慢性病照护模型（CCM）CCM由世界卫生组织提出，包含6大核心要素：卫生系统支持、临床信息系统、自我管理支持、决策支持、社区资源、卫生服务设计。该模型强调，慢性病管理需从“疾病治疗”转向“健康促进”，通过强化临床信息系统（即信息平台功能）、提升患者自我管理能力、整合社区资源，实现全周期照护。理论基础健康生态学模型该模型认为，个体健康受个体、人际、社区、社会多层面因素影响。慢性病管理需构建“个体-家庭-社区-社会”支持网络：个体层面提升健康素养，家庭层面提供情感支持，社区层面营造健康环境，社会层面完善政策保障。社区慢病信息平台需通过技术手段连接各层面，形成“健康生态闭环”。优化原则以患者为中心原则从患者需求出发，优化服务流程和功能设计。例如，针对老年患者开发适老化界面，针对年轻患者增加线上服务功能；通过数据画像分析患者需求，提供个性化健康宣教和干预方案。优化原则数据驱动原则以数据为核心资产，实现“数据采集-治理-分析-应用”全流程闭环。建立统一数据标准，提升数据质量；利用大数据和AI技术挖掘数据价值，为临床决策、管理决策提供支持。优化原则协同高效原则打破机构、部门壁垒，建立“政府主导、卫健牵头、多部门参与”的协同机制。明确各主体职责（如医院负责数据共享，社区负责随访管理），通过平台实现信息互通、业务协同。优化原则可持续发展原则兼顾经济效益与社会效益，确保平台长期稳定运行。通过医保支付、政府购买服务等方式保障资金投入；培养复合型人才（既懂医疗又懂信息技术），提升平台运维能力。05慢性病管理路径的具体优化策略慢性病管理路径的具体优化策略基于上述理论框架和原则，本文从数据层、业务层、技术层、主体层四个维度，提出系统性优化策略，构建“全周期、个性化、智能化”的慢性病管理路径。数据层优化：打破孤岛，激活数据价值数据是慢性病管理的“血液”，需通过标准化、整合化、智能化管理，实现“数据多跑路、患者少跑腿”。数据层优化：打破孤岛，激活数据价值建立统一数据标准体系-制定数据元规范：采用国际通用标准（如ICD-11疾病编码、SNOMEDCT医学术语编码），结合我国社区慢性病管理实际，制定《社区慢病数据元规范》，明确数据采集范围（如人口学信息、病史、检查结果、随访记录）、格式（如日期统一为“YYYY-MM-DD”）、质量要求（如数据完整率≥95%）。-推动跨机构数据互认：建立区域数据共享平台，明确医院、社区、疾控等机构的数据共享责任（如医院需在患者出院后24小时内上传病历摘要），实现检查结果、用药记录、转诊信息等“一次采集、全网互认”。例如，某省推行“检查结果互认清单”，涵盖100项常见检查，患者跨机构就诊无需重复检查，年均节省医疗费用超亿元。数据层优化：打破孤岛，激活数据价值建立统一数据标准体系-加强数据治理：成立由卫健、大数据管理、医疗机构组成的数据治理委员会，负责数据标准制定、质量监控和安全审计；建立数据“全生命周期”管理机制，从采集（源头校验）、存储（加密备份）、使用（权限控制）到销毁（安全销毁），确保数据真实、安全、可用。数据层优化：打破孤岛，激活数据价值构建区域健康数据中台-整合多源数据：以区域健康数据中台为核心，接入医院HIS/EMR系统、社区卫生服务中心EHR系统、疾控中心慢病监测系统、医保结算系统、可穿戴设备数据等，形成“全域健康数据池”。例如，某市数据中台整合了1200万居民的健康数据，支持医生一键调取患者跨机构就诊记录。-开发数据服务接口：中台提供标准化数据服务接口（如RESTfulAPI），供医疗机构、科研机构、企业按需调用，实现数据“共享不共享、开放不滥用”。例如，高校可通过接口调用匿名化数据开展慢性病风险研究，企业可基于接口开发健康管理APP（需通过隐私评估）。-实现数据动态更新：通过实时数据接口（如医院急诊数据实时上传）、批量数据导入（如体检中心定期上传）相结合的方式，确保数据“鲜活”。例如，糖尿病患者佩戴的智能血糖仪数据实时同步至平台，医生可及时掌握其血糖波动情况。数据层优化：打破孤岛，激活数据价值强化数据安全与隐私保护1-技术防护：采用数据加密（传输加密、存储加密）、脱敏处理（如身份证号隐藏后6位）、访问控制（基于角色的权限管理，如家庭医生仅能查看签约患者数据）等技术手段，防止数据泄露。2-制度保障：制定《社区慢病信息平台数据安全管理办法》，明确数据使用边界（如不得将数据用于商业营销）；建立数据泄露应急响应机制，一旦发生泄露，立即启动预案并上报监管部门。3-患者赋权：患者可通过平台查询个人数据使用记录，对数据共享提出异议（如不同意将数据用于科研），实现“数据主权”回归。业务层优化：重构流程，提升服务效能业务层是慢性病管理的“骨架”，需通过流程再造和服务模式创新，实现从“疾病管理”向“健康管理”的转变。业务层优化：重构流程，提升服务效能重构全周期管理流程-筛查阶段：利用平台整合体检数据、医保数据等，自动识别高危人群（如高血压家族史、超重人群），通过短信、APP推送筛查提醒，提高早期发现率。例如，某社区通过平台筛查出2000名未确诊的高血压高危人群，通过早期干预，其中30%在1年内发展为高血压，实现“早发现、早干预”。-评估阶段：基于多维度数据（病史、体征、生活习惯、检查结果）生成个体化风险评估报告，明确主要危险因素（如吸烟、高盐饮食）。例如，糖尿病患者评估报告不仅显示血糖控制情况，还标注“眼底病变风险高”“足部感觉异常风险”，为干预提供方向。-干预阶段：制定“个性化干预包”，包括药物治疗（根据指南推荐用药）、非药物治疗（饮食处方、运动处方、心理干预）、随访计划（根据病情严重程度确定随访频率）。例如，针对合并高血压的糖尿病患者，平台自动生成“低盐饮食食谱”（每日盐摄入＜5g）、“有氧运动计划”（每周150分钟中等强度运动），并提醒医生在1周后随访饮食执行情况。业务层优化：重构流程，提升服务效能重构全周期管理流程-随访阶段：建立“主动+被动”随访机制：平台自动生成随访提醒（短信、APP通知），对未按时随访的患者，家庭医生通过电话追踪；随访数据实时录入平台，形成“随访-评估-调整”闭环。例如，某社区通过智能随访系统，高血压患者随访完成率从65%提升至92%，血压控制率从58%提升至78%。-转诊阶段：制定明确的双向转诊标准（如糖尿病患者出现持续高血糖、疑似视网膜病变，需转诊至医院；医院病情稳定患者转回社区），平台支持转诊申请、病历共享、接收确认全流程线上化，缩短转诊时间。例如，某社区患者通过平台转诊至三甲医院，从申请到接收仅需2小时（此前需1-2天）。业务层优化：重构流程，提升服务效能优化服务协同机制1-建立“1+1+1”医联体模式：即“1家三甲医院+1家社区卫生服务中心+1名家庭医生”，通过平台实现专家资源下沉。例如，三甲医院医生通过平台对社区复杂病例进行远程会诊，家庭医生执行会诊意见，患者无需往返医院。2-推动“医防融合”服务：家庭医生团队（含医生、护士、公卫人员、营养师）通过平台共享患者信息，协同开展干预。例如，护士负责随访测血压，营养师根据饮食记录调整食谱，医生根据整体情况调整用药，形成“团队式管理”。3-整合社会资源：平台对接社区养老服务中心、家政公司、志愿者组织，为患者提供“医疗+养老+生活”综合服务。例如，失能慢性病患者可通过平台预约社区养老中心的上门护理服务，或志愿者定期探访提供心理支持。业务层优化：重构流程，提升服务效能创新个性化服务模式-“互联网+家庭医生”服务：开发家庭医生APP，支持在线咨询（文字、语音、视频）、处方流转（医生在线开具处方，药品配送到家）、健康监测（患者上传血压、血糖数据，医生实时查看）。例如，某社区通过“互联网+家庭医生”，为行动不便的慢性病患者提供上门服务+线上随访，患者满意度从75%提升至95%。-“同伴支持”小组：平台建立患者交流社区，鼓励患者分享管理经验（如控糖心得、运动技巧），形成“同伴教育”。例如，糖尿病患者可在平台加入“控糖小组”，定期组织线上线下交流活动，提升自我管理信心。-“健康积分”激励机制：患者通过参与随访、健康宣教、自我管理（如记录饮食）积累健康积分，可兑换体检服务、医疗用品或社区服务（如免费理发）。例如，某社区推出“健康银行”，积分兑换率达80%，患者参与健康管理积极性显著提高。技术层优化：智能升级，提升体验技术层是慢性病管理的“引擎”，需通过架构升级、智能技术应用和适老化设计，提升平台的易用性和服务精准性。技术层优化：智能升级，提升体验升级平台架构-采用微服务架构：将平台拆分为数据服务、用户管理、随访管理、决策支持等独立微服务，支持模块化部署和弹性扩展。例如，随访服务模块升级时，不影响其他模块运行，降低维护成本。-部署云原生平台：基于云计算技术实现平台弹性伸缩，应对随访高峰期的流量压力（如集中随访时段自动增加服务器资源），确保系统稳定运行。-构建开放平台：提供开放API接口，支持第三方应用（如智能设备、健康管理APP）接入，丰富平台功能。例如，接入智能手环后，平台可自动同步患者步数、心率数据，为运动干预提供依据。技术层优化：智能升级，提升体验引入智能技术-AI辅助决策：嵌入临床指南知识库和AI算法，辅助医生制定治疗方案。例如，糖尿病患者就诊时，AI根据其血糖、病史、合并症数据，推荐用药方案（如“二甲双胍+DPP-4抑制剂”），并标注“需监测肾功能”。-智能风险预测：利用机器学习算法构建慢性病并发症风险预测模型（如基于10年数据训练的糖尿病肾病预测模型），提前识别高危患者，实施针对性干预。例如，某社区通过模型预测出300名糖尿病肾病高风险患者，通过早期干预（控制血压、血糖），肾病发生率降低25%。-自然语言处理（NLP）：用于随访记录的智能分析，自动提取关键信息（如“患者近日头晕”“食欲下降”），生成结构化数据，减少人工录入工作量。例如，家庭医生通过语音录入随访内容，NLP自动生成随访记录，效率提升50%。123技术层优化：智能升级，提升体验提升用户体验-适老化设计：开发“老年模式”，界面字体放大、图标简化、操作流程减少（如一键拨打家庭医生电话）；增加语音辅助功能（如语音导航、语音输入），方便老年患者使用。01-个性化界面：根据患者年龄、偏好调整界面风格（如年轻患者采用简洁设计，老年患者采用暖色调）；推送个性化健康内容（如糖尿病患者优先推送“控糖食谱”，高血压患者优先推送“低盐饮食指南”）。02-操作引导：提供新手教程（图文、视频）、在线客服（人工+智能），解决患者“不会用”的问题。例如，老年患者首次使用平台时，界面弹出“新手引导”视频，逐步演示如何查看随访记录、预约服务。03主体层优化：多方协同，凝聚合力慢性病管理需政府、医疗机构、患者、社会共同参与，需通过明确责任、提升能力、强化激励，构建“多元共治”格局。主体层优化：多方协同，凝聚合力政府：强化统筹与保障-完善政策支持：出台《社区慢病信息平台建设指导意见》，明确数据共享、资金投入、人才保障等政策；将慢性病管理纳入政府绩效考核，压实各部门责任。-加大资金投入：设立专项基金，支持平台建设、设备采购、人员培训；探索“政府购买服务”模式，对慢性病管理效果突出的社区给予奖励。-推动医保改革：将慢性病管理服务（如家庭医生签约、随访）纳入医保支付，按人头付费或按效果付费，激励社区主动提升管理质量。例如，某省对高血压、糖尿病患者按人头付费，年度医疗费用低于标准的部分，可用于社区人员奖励。主体层优化：多方协同，凝聚合力医疗机构：提升服务能力-加强家庭医生团队建设：通过“引进来+培养”相结合，引进全科医生、营养师、心理咨询师等专业人才；开展“家庭医生能力提升计划”，培训慢性病管理技能（如风险评估、沟通技巧）、信息技术应用能力。01-落实医联体责任：三甲医院需承担技术帮扶责任，如派专家驻点社区、开展远程会诊；医院与社区签订转诊协议，明确转诊流程和接收标准。02-建立激励机制：将慢性病管理效果（如患者控制率、满意度）纳入医护人员绩效考核，与职称晋升、绩效分配挂钩。例如，某社区将高血压控制率指标占比提升至30%，显著提升医生干预积极性。03主体层优化：多方协同，凝聚合力患者：提升自我管理能力-开展健康素养教育：通过平台推送慢性病防治知识（短视频、图文手册）、举办线下健康讲座、组织“患者学校”，提升患者对疾病的认知。例如，某社区针对糖尿病患者开展“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）教育课程，患者健康素养提升率达40%。-培养自我管理习惯：平台提供自我管理工具（用药提醒、饮食记录、运动打卡），鼓励患者主动参与管理；定期组织“自我管理经验分享会”，树立榜样。例如，某社区通过“运动打卡”活动，糖尿病患者每周运动达标率从45%提升至70%。-增强患者参与感：通过平台邀请患者参与管理方案制定（如选择喜欢的运动方式）、评价服务质量（如对随访服务打分），提升患者获得感。主体层优化：多方协同，凝聚合力社会：营造支持环境-发挥社区作用：居委会、物业协助开展慢性病筛查、健康宣教活动；社区志愿者为空巢老人提供陪伴、代购等服务，解决其生活困难。01-鼓励企业参与：支持企业研发智能健康设备（如智能血压计、血糖仪）、健康管理APP，通过平台接入，为患者提供便捷监测服务；企业可通过公益捐赠支持社区慢病管理（如捐赠智能设备）。02-媒体宣传引导：通过传统媒体、新媒体宣传慢性病管理的重要性，普及健康知识，消除“慢性病无法管理”的错误认知，营造全社会支持慢性病管理的良好氛围。0306优化路径的实施保障与效果评估优化路径的实施保障与效果评估优化路径的落地需完善的保障机制，同时需建立科学的效果评估体系，确保目标实现。实施保障11.组织保障：成立由政府分管领导任组长，卫健、医保、民政、大数据管理等部门参与的“社区慢病管理优化领导小组”，统筹协调各项工作；社区卫生服务中心成立“慢病管理专班”，负责具体实施。22.政策保障：出台《社区慢病信息平台数据共享管理办法》《慢性病