社区糖网筛查与医联体建设结合

社区糖网筛查与医联体建设结合演讲人CONTENTS社区糖网筛查的现实困境与医联体建设的时代必然性医联体赋能社区糖网筛查的核心机制社区糖网筛查与医联体深度融合的创新实践模式推进社区糖网筛查与医联体建设的实施路径与保障措施成效评估与未来展望目录社区糖网筛查与医联体建设结合在基层医疗工作的十余年间，我亲历了糖尿病视网膜病变（以下简称“糖网”）对无数患者和家庭带来的沉重负担——一位患糖尿病十年的老人，因社区未能早期发现糖网，最终导致双目近乎失明，不仅丧失了劳动能力，更让整个家庭陷入照护困境；这样的案例并非个例。据国际糖尿病联盟数据，我国糖尿病患者已超1.4亿，其中糖网患病率高达34%，而新发盲人中糖网占比已超过10%，且90%的中重度糖网本可通过早期干预避免致盲。然而，现实是社区作为糖尿病管理的“第一道防线”，糖网筛查率却不足20%，基层医疗机构的技术短板、转诊梗阻、资源分散等问题，成为阻碍“早筛、早诊、早治”的关键瓶颈。与此同时，医联体建设作为深化医改的重要举措，正通过资源整合、分工协作，逐步构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。当社区糖网筛查的“迫切需求”遇上医联体建设的“制度优势”，两者的结合不仅是破解基层眼科医疗困境的必然选择，更是实现“健康中国2030”糖尿病防治目标的战略路径。本文将从现实困境出发，系统阐述医联体赋能社区糖网筛查的核心机制、融合模式、实施路径与未来展望，以期为基层糖尿病综合管理提供可参考的实践范式。01社区糖网筛查的现实困境与医联体建设的时代必然性糖网筛查：糖尿病管理的“短板”与“盲区”糖网作为糖尿病最常见的微血管并发症，其发生与糖尿病病程、血糖控制情况密切相关。临床研究表明，糖尿病病程超过10年者糖网患病率增至69%，且血糖控制越差，进展为重度非增殖性糖网或增殖性糖网的风险越高。糖网早期无明显症状，当患者出现视力下降、视物变形等症状时，往往已进入中晚期，治疗难度和致盲风险显著增加。因此，定期筛查是糖网防治的核心环节——国际糖尿病联合会（IDF）建议，2型糖尿病患者应在确诊后每年进行1次糖网筛查，1型糖尿病患者应在确诊后5年内开始每年筛查。然而，我国糖网筛查现状却远未达到这一要求。国家基层医疗慢病管理数据显示，社区糖尿病患者的规范糖网筛查率不足20%，而基层医疗机构的糖网漏诊率高达40%以上。这一“筛查洼地”的形成，源于多重现实困境：糖网筛查：糖尿病管理的“短板”与“盲区”技术能力不足：基层“看不了”的硬伤社区医疗机构普遍缺乏眼科专业人才与设备。一方面，社区医生多以全科为主，对糖网的早期识别（如微血管瘤、出血点）、分期判断（ETDRS分期）及急症处理（如糖尿病性黄斑水肿、视网膜脱离）等专业能力不足。以我所在的社区卫生服务中心为例，3名全科医生需服务2万余名糖尿病患者，其中仅1名医生接受过为期1周的糖网筛查基础培训，对轻度非增殖性糖网的漏诊率超过50%。另一方面，糖网筛查依赖眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）等设备，但社区卫生服务中心的眼底照相机配备率不足15%，OCT配备率更低，多数社区无法开展基础筛查，仅能通过视力表检查和裂隙灯粗略评估，难以发现早期病变。糖网筛查：糖尿病管理的“短板”与“盲区”转诊机制不畅：上下“转不动”的梗阻即使部分社区开展初步筛查，转诊环节也存在“中梗阻”。一方面，社区医生对转诊指征把握不清晰，哪些患者需转诊上级医院、转诊后如何随访缺乏统一标准；另一方面，上级医院“人满为患”，转诊患者往往需等待2-4周才能见到专科医生，延误了最佳干预时机。我曾接诊过一位患者，社区筛查发现疑似糖网，转诊至三甲医院后因床位紧张等待3周，期间病情进展至增殖期，接受了不必要的激光治疗，若能通过绿色通道及时转诊，完全可避免这一风险。糖网筛查：糖尿病管理的“短板”与“盲区”患者认知不足：群众“不愿查”的阻力多数糖尿病患者对糖网危害认知不足，认为“只要血糖控制好就不会失明”，或因“没症状就不用筛查”而拒绝检查。部分患者因担心费用、行动不便（老年患者居多）或对基层医疗技术不信任，宁愿等到视力明显下降才就医。据调查，社区糖尿病患者中，仅32%知晓糖网可能导致失明，28%表示“没时间筛查”，15%因“觉得没必要”拒绝检查，这些认知误区进一步拉低了筛查率。医联体建设：破解基层困境的“制度钥匙”面对社区糖网筛查的多重困境，传统的“单打独斗”式基层服务已难以适应需求，而医联体作为整合医疗资源、优化服务体系的创新模式，为破解这一难题提供了关键路径。医联体以“三医联动”（医疗、医保、医药）为抓手，通过纵向资源整合、横向分工协作，将上级医院的优质资源下沉至社区，实现“基层能看病、医院看大病、转诊更顺畅”的分级诊疗目标。其与糖网筛查的结合，具有天然的逻辑必然性：医联体建设：破解基层困境的“制度钥匙”政策导向：从“治已病”到“治未病”的战略转型《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“强化基层医疗卫生服务能力，推进慢性病防治策略从疾病治疗向健康管理转变”，而糖网筛查正是糖尿病健康管理的重要环节。近年来，国家卫健委相继印发《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务方案》《医联体建设与管理办法》等文件，明确要求“将糖网筛查纳入基层糖尿病常规管理”“通过医联体推动优质眼科医疗资源下沉”。这种政策导向为社区糖网筛查与医联体结合提供了制度保障。医联体建设：破解基层困境的“制度钥匙”资源整合：破解“设备、人才、技术”三缺难题医联体通过“设备共享、人才下沉、技术辐射”，可有效弥补社区糖网筛查的资源短板。一方面，上级医院可将眼底照相机、OCT等设备部署至社区卫生服务中心，或建立“流动筛查车”定期下乡，解决“设备缺”的问题；另一方面，通过上级医院眼科专家定期坐诊、带教培训，提升社区医生的筛查能力，解决“人才缺”的问题；同时，借助信息化平台实现远程会诊、双向转诊，解决“技术缺”的问题。例如，上海市某医联体通过“上级医院设备共享+社区医生跟班学习”模式，使社区糖网筛查率从12%提升至45%。医联体建设：破解基层困境的“制度钥匙”效率提升：构建“筛查-诊断-治疗-随访”的闭环管理医联体通过明确各级医疗机构分工，可构建“社区初筛-医联体复诊-上级医院确诊治疗-社区随访管理”的全程服务闭环。社区负责高风险人群识别、基础筛查和健康教育；医联体内的二级医院承担糖网分型诊断和激光治疗；三级医院负责复杂病例（如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离）的手术治疗。这种分工既可避免上级医院“人满为患”，又能确保患者得到及时、规范的治疗，提升整体服务效率。02医联体赋能社区糖网筛查的核心机制医联体赋能社区糖网筛查的核心机制医联体与社区糖网筛查的结合，并非简单的“资源叠加”，而是通过制度创新构建起一套可持续的赋能机制。这些机制围绕“资源下沉、技术赋能、流程优化”三大核心，实现了从“单向支援”到“协同发展”的转变，为社区糖网筛查提供了长效动力。资源下沉机制：破解“硬件”与“软件”的双重瓶颈资源下沉是医联体支持社区糖网筛查的基础，通过“设备共享+人才派驻”双轮驱动，解决社区“无设备、无技术”的硬伤。资源下沉机制：破解“硬件”与“软件”的双重瓶颈设备共享：让基层“有枪打仗”针对社区眼底检查设备不足的问题，医联体可采取“上级医院部署+社区托管+远程运维”的模式：由上级医院出资购买眼底照相机、OCT等设备，免费提供给社区卫生服务中心使用；社区负责设备日常维护，上级医院信息科提供远程技术支持，确保设备正常运行。例如，广州市某医联体通过“设备池”制度，将5台眼底照相机在12家社区卫生服务中心间共享，设备利用率从30%提升至80%，筛查成本降低40%。此外，对于人口较少的偏远社区，可由医联体牵头组建“流动筛查车”，配备便携式眼底照相机，定期下乡开展集中筛查，打通“最后一公里”。资源下沉机制：破解“硬件”与“软件”的双重瓶颈人才派驻：让基层“有人打仗”社区医生糖网筛查能力不足，是制约筛查质量的关键。医联体可通过“固定派驻+巡回带教+专项培训”三级人才培养体系提升基层能力：一是“固定派驻”，上级医院眼科医生每周到社区卫生服务中心坐诊2-3天，现场指导筛查、带教社区医生；二是“巡回带教”，由上级医院专家组成“讲师团”，每月开展1次糖网筛查专题培训，内容包括眼底阅片技巧、病例分析、急症处理等；三是“专项进修”，选拔优秀社区医生到上级医院眼科进修3-6个月，系统学习糖网诊疗规范。以成都市某医联体为例，通过1年的人才派驻计划，社区医生对糖网的识别准确率从35%提升至78%，漏诊率下降至15%以下。技术赋能机制：构建“基层筛查+上级诊断”的协同网络技术赋能是医联体提升社区糖网筛查效能的核心，通过“AI辅助+远程会诊+标准化操作”，实现筛查质量与效率的双重提升。技术赋能机制：构建“基层筛查+上级诊断”的协同网络AI辅助诊断：让基层“敢筛查、会筛查”人工智能（AI）技术在糖网筛查中的应用，可有效弥补社区医生经验不足的短板。医联体可引入经过大样本数据训练的AI糖网筛查系统，社区医生通过眼底照相机采集图像后，系统自动完成图像质量评估、病变识别（如微血管瘤、出血点、渗出）、风险分级（低风险、中风险、高风险），并生成初步报告。AI系统不仅能提高筛查效率（单张图像分析时间从5分钟缩短至10秒），还能降低漏诊率——研究表明，AI辅助下社区医生对轻度非增殖性糖网的漏诊率可降低50%以上。例如，浙江省某医联体与科技公司合作开发的AI糖网筛查平台，已在20家社区卫生服务中心应用，累计筛查糖尿病患者1.2万人次，AI诊断与专家诊断的一致率达92.3%。技术赋能机制：构建“基层筛查+上级诊断”的协同网络远程会诊：让基层“筛查无忧、转诊无虑”针对复杂病例的转诊难题，医联体可搭建“远程会诊平台”，实现“社区上传图像、上级医院诊断、社区反馈结果”的闭环管理。具体流程为：社区医生采集患者眼底图像后，通过平台上传至上级医院眼科，上级医生在24小时内完成诊断并出具意见，对需转诊的患者，平台直接生成“绿色转诊号”，患者凭号优先就诊；对无需转诊的患者，社区医生根据上级意见制定随访计划。这种模式既避免了患者“盲目转诊”，又确保了疑难病例得到及时处理。数据显示，远程会诊可使社区糖网筛查的转诊准确率从60%提升至85%，患者等待时间从3周缩短至3天。技术赋能机制：构建“基层筛查+上级诊断”的协同网络标准化操作：让基层“筛查规范、结果可靠”为确保社区筛查质量，医联体需制定统一的《糖网筛查操作规范》，包括筛查流程（问诊→视力检查→裂隙灯检查→眼底照相→AI分析→结果反馈）、图像采集标准（如瞳孔直径≥4mm、拍摄范围以黄斑中心凹为中心的45眼底像）、报告书写规范等，并通过“理论培训+实操考核”确保社区医生熟练掌握。例如，北京市某医联体编制了《社区糖网筛查口袋手册》，收录100张典型病例图像和常见错误案例，并组织社区医生进行“一对一”实操考核，确保筛查质量同质化。流程优化机制：打造“筛查-转诊-随访”的闭环服务流程优化是医联体提升糖网管理效率的关键，通过“明确分工、双向转诊、连续随访”，实现患者全周期管理。流程优化机制：打造“筛查-转诊-随访”的闭环服务明确分工：各级机构“各司其职”医联体内需建立“社区-二级医院-三级医院”三级分工体系：社区卫生服务中心负责糖尿病患者的建档立卡、每年1次基础糖网筛查（眼底照相+AI分析）、高风险人群健康教育及随访；医联体二级医院负责AI筛查提示中高风险患者的进一步检查（如OCT、荧光素眼底血管造影）、糖网分型诊断及激光光凝治疗；三级医院负责复杂病例（如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离）的手术治疗及疑难病例会诊。这种分工既避免了资源浪费，又确保了患者得到“适宜层级”的治疗。流程优化机制：打造“筛查-转诊-随访”的闭环服务双向转诊：构建“绿色通道”针对转诊环节的“中梗阻”，医联体需建立标准化的双向转诊路径和绿色通道：一是“上转标准”，明确社区筛查后需转诊的情况（如AI提示中高风险、出现视力下降/视物变形等症状、血糖控制不佳等）；二是“下指征”，明确上级医院治疗后可转回社区的情况（如激光治疗后病情稳定、术后康复良好等）；三是“绿色通道”，对转诊患者实行“优先接诊、优先检查、优先治疗”，三甲医院为转诊患者预留10%-15%的门诊号源和住院床位。例如，武汉市某医联体通过“转诊信息平台”，实现了社区与上级医院的“无缝对接”，转诊患者的平均等候时间从18天缩短至3天。流程优化机制：打造“筛查-转诊-随访”的闭环服务连续随访：实现“全程管理”糖网是终身进展性疾病，需长期随访监测。医联体可依托电子健康档案（EHR）系统，建立“糖网随访管理模块”，自动记录患者的筛查结果、治疗方案、随访计划等信息，并通过短信、电话、APP等方式提醒患者复查。社区医生负责每3-6个月随访1次，监测血糖、血压、视力及眼底变化，对病情稳定的患者调整用药，对病情进展的患者及时转诊上级医院。这种“数据驱动+主动干预”的随访模式，可将患者随访依从性从45%提升至75%，显著降低糖网进展风险。03社区糖网筛查与医联体深度融合的创新实践模式社区糖网筛查与医联体深度融合的创新实践模式在理论机制的基础上，各地结合自身实际，探索出多种社区糖网筛查与医联体深度融合的实践模式。这些模式虽各有侧重，但均体现了“以患者为中心”的服务理念，为不同地区提供了可复制、可推广的经验。（一）“三级筛查网”模式：构建“社区-医联体-上级医院”的立体防线“三级筛查网”模式是医联体支持糖网筛查的基础模式，通过明确各级筛查职责，形成“基层广覆盖、医联体强支撑、上级兜底线”的立体防控网络。以上海市浦东新区某医联体为例，其构建了“1家三甲医院+5家二级医院+32家社区卫生服务中心”的三级筛查网：-一级筛查（社区）：社区卫生服务中心对35岁以上糖尿病患者进行每年1次眼底照相，AI系统自动分析，低风险患者由社区医生管理，高风险患者上转二级医院；社区糖网筛查与医联体深度融合的创新实践模式-二级筛查（医联体二级医院）：二级医院眼科对社区转诊的高风险患者进行OCT、荧光素眼底血管造影等检查，明确糖网分期，对非增殖期患者进行激光治疗，对增殖期患者转诊三甲医院；-三级筛查（三甲医院）：三甲医院眼科对转诊的增殖期患者进行玻璃体切割手术等复杂治疗，术后转回社区随访。该模式实施3年来，医联体内糖尿病患者糖网筛查率从18%提升至68%，早期糖网检出率提高60%，中重度糖网致盲率下降42%。其成功关键在于“分工明确、转诊顺畅、同质化管理”——通过制定统一的筛查标准和转诊路径，确保各级机构“各司其职”；通过信息化平台实现数据共享，避免重复检查；通过定期质控考核，保证筛查质量。“互联网+医联体”模式：打造“线上+线下”的融合服务“互联网+医联体”模式借助5G、物联网、大数据等技术，打破时空限制，实现糖网筛查的“线上线下一体化”。以深圳市某医联体为例，其开发了“糖网筛查管理云平台”，整合了以下功能：-线上筛查：患者通过手机APP上传眼底图像，AI系统自动分析，30分钟内出具初步报告，异常患者推送至社区医生账号；-远程问诊：社区医生遇到疑难病例，可通过平台向上级医院专家发起视频会诊，实时讨论病情；-健康管理：平台根据患者血糖、血压及糖网分期，自动生成个性化健康建议（如饮食、运动、用药指导），并推送至患者手机；“互联网+医联体”模式：打造“线上+线下”的融合服务-数据监测：医联体管理部门通过平台实时监测各社区筛查率、转诊率、随访率等指标，为质量改进提供数据支持。该模式实施2年来，覆盖医联体内28家社区卫生服务中心，累计服务糖尿病患者5万人次，线上筛查占比达65%，患者满意度提升至92%。其优势在于“便捷高效、覆盖广泛”——老年患者无需奔波，在家门口即可完成筛查；偏远地区患者通过“流动筛查车+线上诊断”也能获得专业服务；社区医生借助平台可随时向上级医生请教，能力提升更快。“医防融合”模式：推动“糖网筛查-糖尿病管理”一体化1“医防融合”模式将糖网筛查与糖尿病综合管理相结合，实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。以成都市某医联体为例，其创新了“糖网-糖尿病一体化管理”服务包：2-基础包（免费）：糖尿病患者每年1次糖网筛查（眼底照相+AI分析）、血糖血压监测、健康教育；3-强化包（医保支付）：对高风险患者增加OCT检查、眼底荧光造影，由医联体二级医院医生制定个性化治疗方案；4-全程管理包（签约服务）：社区医生与患者签订家庭医生签约服务协议，提供每月1次血糖监测、每3个月1次糖网复查、饮食运动指导等“一站式”服务。“医防融合”模式：推动“糖网筛查-糖尿病管理”一体化该模式实施1年来，医联体内糖尿病患者糖网筛查率从25%提升至55%，血糖达标率提高18%，糖网进展率降低25%。其核心在于“防治结合、全程管理”——通过筛查发现糖网患者后，同步强化血糖、血压、血脂综合控制，延缓病变进展；通过家庭医生签约，将糖网管理融入糖尿病日常管理，避免“重治疗、轻预防”。04推进社区糖网筛查与医联体建设的实施路径与保障措施推进社区糖网筛查与医联体建设的实施路径与保障措施社区糖网筛查与医联体建设的深度融合，需要从组织、政策、人才、技术、质量等多方面提供保障，确保各项机制落地见效。结合基层实践经验，本文提出以下实施路径与保障措施：（一）组织保障：构建“政府主导、医联体牵头、多方参与”的工作格局糖网筛查与医联体结合涉及卫健、医保、财政、民政等多个部门，需建立跨部门协调机制，形成工作合力。政府主导，强化顶层设计地方政府应将社区糖网筛查纳入慢性病防治重点任务，成立由分管副市长任组长的专项工作领导小组，制定《社区糖网筛查与医联体建设实施方案》，明确各部门职责：卫健部门负责医联体建设与筛查技术规范制定；医保部门将糖网筛查及相关治疗纳入医保报销范围；财政部门保障筛查设备采购、人才培训等经费；民政部门对困难患者提供医疗救助。例如，江苏省某市将糖网筛查纳入市政府“为民办实事”项目，财政每年投入500万元，为全市65岁以上糖尿病患者免费提供眼底照相检查。医联体牵头，落实主体责任医联体作为糖网筛查的实施主体，需成立“糖网筛查管理中心”，由牵头医院眼科主任任主任，成员包括各社区卫生服务中心负责人、眼科骨干医生，负责制定筛查计划、组织培训、质控考核、数据统计等工作。管理中心下设“技术指导组”（负责筛查技术支持）、“转诊协调组”（负责双向转诊对接）、“数据管理组”（负责信息平台运维），确保各项工作有序推进。医联体牵头，落实主体责任政策保障：完善“医保支付+绩效考核”的激励机制政策是推动糖网筛查与医联体结合的“指挥棒”，需通过医保支付改革和绩效考核引导医疗机构主动参与。医保支付改革，降低患者负担将糖网筛查及相关治疗纳入医保报销范围，是提高患者参与度的关键。具体措施包括：一是将眼底照相、OCT、荧光素眼底血管造影等检查项目纳入医保支付目录，报销比例不低于70%；对困难患者、低保对象等群体，提高报销比例至90%或给予全额补助；二是推行“按人头付费+慢性病管理费”医保支付方式，医联体包干参保患者的医保费用，结余资金可用于糖网筛查设备采购和医生奖励，激励医联体主动开展预防性筛查。例如，山东省某市将糖网筛查纳入门诊慢性病管理，患者每年最高可报销2000元筛查费用，筛查率在1年内提升40%。绩效考核引导，调动机构积极性将糖网筛查指标纳入医联体绩效考核体系，与上级医院对社区卫生服务中心的经费拨付、医生绩效工资挂钩。考核指标应包括：筛查率（目标≥60%）、转诊率（目标≤30%）、随访率（目标≥80%）、患者满意度（目标≥90%）等。对完成考核指标的社区卫生服务中心，给予专项经费奖励；对未完成指标的，约谈负责人并限期整改。同时，将糖网筛查工作纳入社区医生职称晋升、评优评先的必备条件，激发医生工作积极性。绩效考核引导，调动机构积极性人才保障：建立“引进来+培养好+留得住”的人才队伍人才是糖网筛查质量的根本保障，需通过“外引内培、优化环境”解决基层人才短缺问题。引进专业人才，充实基层力量鼓励上级医院眼科医生到社区卫生服务中心多点执业，给予相应的薪酬补贴（如每坐诊1天补贴500-1000元）；通过“银龄医生”计划，返聘退休眼科专家到社区指导工作，发挥“传帮带”作用；与医学院校合作，定向培养“社区眼科医生”，学制3年，毕业后分配至社区卫生服务中心工作，服务期限不少于5年。加强在职培训，提升专业能力建立“理论培训+实操演练+进修学习”三位一体的培训体系：理论培训每季度1次，邀请上级医院专家讲解糖网最新诊疗指南、筛查技术；实操演练每月1次，通过“模拟人+眼底模型”训练社区医生的图像采集能力；进修学习每年选派10%的社区医生到上级医院眼科进修3-6个月，系统学习糖网诊疗规范。同时，建立“培训考核-不合格再培训”机制，确保培训效果。优化执业环境，稳定人才队伍提高社区医生薪酬待遇，实现“同工同酬”，糖网筛查专项绩效工资不低于全院平均水平的1.2倍；改善工作条件，为社区卫生服务中心配备独立的筛查室、空调、电脑等设备；畅通职业发展通道，社区医生可参加眼科主治医师、副主任医师职称晋升，不受“论文、科研”限制，侧重临床能力考核。优化执业环境，稳定人才队伍技术保障：搭建“信息化+标准化”的技术支撑体系信息化是糖网筛查与医联体结合的“神经网络”，标准化是质量控制的“基石”，需同步推进。建设统一信息平台，实现数据共享由医联体牵头医院开发“糖网筛查信息管理平台”，整合电子健康档案、电子病历、医保结算等数据，实现“患者信息互联互通、检查结果互认、转诊流程无缝衔接”。平台功能应包括：患者档案管理（基本信息、糖尿病病史、糖网筛查结果等）、筛查任务管理（自动生成随访计划、提醒复查）、转诊管理（生成绿色转诊号、追踪转诊结果）、数据统计分析（筛查率、检出率、转诊率等报表）。例如，浙江省某医联体通过信息平台实现了“社区筛查-上级诊断-社区随访”数据实时共享，患者转诊时间从3天缩短至6小时。制定标准化规范，保证服务质量制定《社区糖网筛查技术规范》《糖网转诊路径》《糖网随访管理规范》等标准，明确筛查流程、操作要点、质量控制要求等技术细节。同时，建立“质控中心”，由医联体牵头医院眼科专家组成，每季度对各社区卫生服务中心的筛查质量进行抽查（包括图像质量、诊断准确率、随访规范性等），对发现的问题及时通报并督促整改，确保筛查质量同质化。制定标准化规范，保证服务质量质量保障：构建“过程质控+效果评价”的质量管理体系质量是糖网筛查的生命线，需通过全流程质控和效果评价，确保筛查工作规范、有效。过程质控：筛查全环节质量监控从“筛查前-筛查中-筛查后”三个环节实施质控：筛查前，核查患者信息（糖尿病病程、血糖控制情况等），确认筛查适应症；筛查中，检查设备性能（如眼底照相机对焦清晰度）、图像质量（如有无伪影、范围是否完整），确保图像符合诊断要求；筛查后，复核AI分析结果，对高风险患者进行二次阅片，避免漏诊。效果评价：定期评估筛查成效每半年开展1次糖网筛查效果评价，主要指标包括：筛查率（实际筛查人数/应筛查人数）、早期糖网检出率（早期糖网患者数/糖网患者总数）、转诊率（转诊人数/筛查人数）、随访率（随访人数/转诊人数）、患者视力改善率（治疗后视力≥0.3的患者占比）、患者满意度（问卷调查）等。根据评价结果，及时调整筛查策略，优化服务流程。05成效评估与未来展望成效评估与未来展望社区糖网筛查与医联体建设的深度融合，已在部分地区取得显著成效，不仅提升了糖网早诊早治率，更推动了分级诊疗体系的完善。然而，面对我国庞大的糖尿病患者基数和复杂的基层医疗现状，仍需持续创新、久久为功。实践成效：从“数据变化”到“患者获益”的直观体现筛查覆盖率显著提升，早诊早治率提高以上海市某医联体为例，通过“三级筛查网”模式，医联体内糖尿病患者糖网筛查率从2018年的18%提升至2022年的68%，早期糖网（非增殖期）检出率从35%提升至62%，中重度糖网（增殖期及以上）检出率从12%降至5%，激光治疗率提高40%，玻璃体切割手术率下降25%，患者致盲风险显著降低。实践成效：从“数据变化”到“患者获益”的直观体现基层服务能力增强，分级诊疗格局形成通过医联体赋能，社区卫生服务中心的眼底照相设备配备率从10%提升至60%，社区医生糖网识别准确率从30%提升至75%，双向转诊率从15%提升至30%，上级医院门诊量增长放缓（年均增长5%），基层首诊率提升至45%，分级诊疗格局初步形成。实践成效：从“数据变化”到“患者获益”的直观体现患者负担减轻，生活质量改善糖网筛查纳入医保后，患者自付费用从每次200-300元降至50-100元，困难患者实现“零负担”；早期干预使患者视力丧失风险降低60%，多数患者能保持正常生活和工作能力，生活质量评分（SF-36）从65分提升至82分。现存挑战：发展中的“痛点”与“堵点”尽管取得一定成效，但社区糖网筛查与医联体结合仍面临以下挑战：现存挑战：发展中的“痛点”与“堵点”区域发展不平衡，资源分布不均东部地区经济发达，医联体建设成熟，糖网筛查率较高（部分地区超60%）；中西部地区受财政投入、医疗资源等因素限制，筛查率仍不足20%，城乡差距显著。现存挑战：发展中的“痛点”与“堵点”信息化建设滞后，数据孤岛现象突出部分医联体信息平台功能不完善，未能实现与医院HIS系统、医保系统的互联互通，数据共享不畅，“转诊难、重复检查”问题仍未完全解决。现存挑战：发展中的“痛点”与“堵点”患者认知不足，依从性有待提高老年糖尿病患者对糖网危害认知不足，“重血糖、轻眼底”现象普