血栓性微血管病临床诊疗指南

血栓性微血管病临床诊疗指南一、概述与疾病认知血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）是一类以微血管血栓形成、微血管病性溶血性贫血、血小板减少为核心特征的临床综合征，可累及肾脏、中枢神经系统、心脏、胃肠道等多器官系统。根据病因及发病机制，TMA主要分为原发性（如血栓性血小板减少性紫癜、非典型溶血尿毒综合征）与继发性（如感染、自身免疫病、恶性肿瘤、药物相关等）两大类。早期识别、精准分型及规范治疗是改善患者预后的关键。二、分类与病理生理机制（一）主要临床类型及机制1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）遗传性TTP（Upshaw-Schulman综合征）由ADAMTS13基因缺陷导致酶活性先天性缺乏；获得性TTP多因自身抗体抑制ADAMTS13活性，使血管性血友病因子（vWF）多聚体无法正常裂解，异常聚集的vWF-血小板复合物在微血管内形成血栓，引发缺血及溶血。2.溶血尿毒综合征（HUS）典型HUS（腹泻相关型，D+HUS）：多由产志贺毒素大肠杆菌（如O157:H7）感染触发，毒素损伤肾小球内皮细胞，激活凝血瀑布并形成微血栓。非典型HUS（D-HUS）：约半数患者存在补体旁路途径调控基因（如CFH、CFI、MCP等）突变或自身抗体，导致补体过度激活，损伤微血管内皮并促发血栓形成。3.继发性TMA常见诱因包括：①药物（如化疗药、抗排异药、某些抗生素）；②自身免疫病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）；③恶性肿瘤（实体瘤或血液系统肿瘤）；④妊娠相关；⑤移植后并发症等。此类TMA的血栓形成多与原发疾病的炎症、内皮损伤或凝血异常相关。三、临床诊断要点（一）临床表现线索1.血液系统：血小板减少（多<50×10⁹/L）导致皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、消化道出血等；微血管病性溶血表现为黄疸、血红蛋白尿、乏力，外周血涂片可见裂体细胞（破碎红细胞）。2.肾脏受累：血尿、蛋白尿、急性肾损伤（少尿/无尿、血肌酐升高），非典型HUS患者肾功能损害更突出。3.神经系统：头痛、意识障碍、癫痫、局灶性神经功能缺损（TTP患者更常见，与脑微血管血栓相关）。4.其他系统：腹痛（胃肠道微血管血栓）、心肌损伤（肌钙蛋白升高）、肝功能异常等。（二）实验室检查核心指标1.血常规与血涂片：血小板计数显著降低，血红蛋白降低（中重度贫血），血涂片裂体细胞比例≥1%（高度提示TMA）。2.溶血相关指标：乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（反映红细胞破坏），间接胆红素升高，结合珠蛋白降低，网织红细胞计数升高。3.ADAMTS13检测：TTP患者ADAMTS13活性通常<10%，获得性TTP可检测到ADAMTS13抑制物。4.补体与基因检测：非典型HUS患者需检测补体C3、C4（C3常降低），及CFH、CFI、MCP等基因或自身抗体。5.肾功能与尿液分析：血肌酐、尿素氮升高，尿红细胞、蛋白阳性，可伴管型。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：弥散性血管内凝血（DIC）：存在凝血因子消耗（PT、APTT延长，纤维蛋白原降低），而TMA患者凝血指标多正常或轻度异常。Evans综合征：自身免疫性溶贫+免疫性血小板减少，无裂体细胞，ADAMTS13活性正常。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：Ham试验、CD55/CD59检测可鉴别，无血小板减少及微血管血栓表现。四、分层治疗策略（一）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）1.一线治疗：血浆置换（PE）尽早启动（症状出现24~48小时内），置换量为1~1.5倍血浆容量/日（约40~60ml/kg），至血小板>150×10⁹/L、LDH正常后逐步减量，总疗程通常2~4周。若PE效果不佳，可联合糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg·d或甲泼尼龙冲击）抑制自身抗体。2.二线治疗：利妥昔单抗对糖皮质激素抵抗或依赖的TTP，推荐利妥昔单抗（375mg/m²·周，共4周）清除B细胞，减少抗体产生。3.靶向治疗：卡普赛珠单抗（caplacizumab）针对vWF的人源化单克隆抗体，可快速改善血小板计数，用于成人获得性TTP的急性期联合治疗（与PE、激素联用）。4.支持治疗：血小板计数<20×10⁹/L时预防性输注血小板（需排除血栓高风险）；严重贫血时输注红细胞；监测并防治高血压、心律失常等并发症。（二）溶血尿毒综合征（HUS）1.典型HUS（D+HUS）抗感染：针对产志贺毒素大肠杆菌，避免使用抗生素（可能加重毒素释放），以补液、维持水电解质平衡为主。肾替代治疗：急性肾衰伴严重容量负荷、高钾血症或代谢性酸中毒时，尽早行血液透析或腹膜透析。支持治疗：纠正贫血（红细胞输注）、营养支持，监测肾功能恢复情况（多数患者可完全缓解）。2.非典型HUS（D-HUS）补体抑制剂：依库珠单抗（eculizumab）针对补体C5的单克隆抗体，可显著改善肾功能、减少血栓复发。用法：900mg/周×4周，后1200mg/2周维持，需终身或长期使用（除非基因治疗或肾移植后）。支持治疗：同典型HUS，终末期肾病患者可考虑肾移植（需评估补体突变类型，部分患者需联合依库珠单抗预防复发）。（三）继发性TMA1.去除诱因：停用可疑药物（如丝裂霉素、他克莫司），治疗感染（如病毒、细菌感染），控制自身免疫病活动（如狼疮患者加用免疫抑制剂）。2.针对性治疗：参照原发疾病指南，同时联合TMA对症治疗（如血浆置换、糖皮质激素，必要时补体抑制剂）。3.肿瘤相关TMA：需结合肿瘤分期选择手术、放化疗，同时处理TMA（如PE、抗凝）。五、预后评估与长期随访（一）预后分层TTP：及时行PE治疗者，死亡率从过去的90%降至10%~20%；若延误治疗或合并多器官衰竭，预后差。非典型HUS：依库珠单抗可使5年生存率提升至80%~90%，但约半数患者进展为慢性肾衰竭，需长期肾替代治疗。继发性TMA：预后取决于原发病控制情况，如狼疮相关TMA若病情活动未控制，复发率高。（二）随访要点1.实验室监测：每1~3个月复查血常规、LDH、肾功能、补体（非典型HUS）、ADAMTS13活性（TTP）。2.器官功能评估：肾脏超声、尿蛋白定量（评估肾损伤恢复）；头颅MRI（TTP患者随访神经功能）。3.治疗调整：根据指标变化调整PE频率、激素剂量或依库珠单抗疗程，警惕感染（免疫抑制剂/补体