医院病历归档管理规范

医院病历归档管理规范一、病历归档管理的重要性病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗的“一手资料”，也是医疗质量评估、医疗纠纷处置、医学科研创新的关键依据。规范的病历归档管理，不仅能保障医疗信息的完整性与可追溯性，更能在法律合规、医保结算、学科建设等维度发挥支撑作用，是医院精细化管理的重要组成部分。二、病历归档管理流程规范（一）病历收集：全周期覆盖与责任明确临床科室需在患者出院（或诊疗结束）后24小时内完成病历的初步整理，由经治医师、上级医师、护理人员分别对医疗文书、护理记录的完整性进行自查。门诊病历随诊疗结束即时归档，住院病历由科室指定的病历管理员在患者出院后3个工作日内移交至病案管理部门；特殊情况（如死亡病例、疑难病例）需延长移交时间的，需提前向病案管理部门报备并说明原因。（二）病历整理：标准化分类与文书规范病案管理人员接收病历后，需按照《病历书写基本规范》要求，对病历内容进行规范性检查：文书完整性：核查入院记录、病程记录、手术记录、检验报告、影像资料等是否齐全，缺项需及时反馈临床科室补充；格式规范性：检查病历书写格式、术语使用、签名盖章是否符合要求，避免出现涂改、字迹模糊等问题；逻辑一致性：核对诊疗时间线、诊断结论、医嘱执行记录的逻辑关系，确保医疗行为记录真实可溯。整理后的病历需按“患者基本信息-诊疗记录-辅助检查-知情同意书-出院小结”等模块分类装订，纸质病历需使用医院统一规格的档案袋或文件夹，电子病历需在系统内完成结构化归档。（三）病历审核：三级质控与问题闭环建立“科室自查-病案科初审-医务科终审”的三级审核机制：1.科室自查：经治医师在病历移交前，需对诊疗记录的准确性、完整性签字确认；2.病案科初审：重点核查病历书写规范、文书完整性，对问题病历出具《病历质量整改单》，要求临床科室2个工作日内反馈整改结果；3.医务科终审：每月抽取一定比例的归档病历进行质量抽检，将结果纳入科室绩效考核，对重大质量问题启动溯源调查。（四）病历归档：实体与电子双轨管理纸质病历：按“年份-科室-病历号”规则编号，存放于病案库房专用密集架；库房需满足“防盗、防火、防潮、防虫、防光”要求，温度控制在18-22℃，湿度50%-60%。电子病历：依托医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR），实现病历的电子化存储、检索与备份；电子病历需设置访问权限，不同岗位人员（医师、护士、管理人员）依据职责分配查询、修改、导出等权限，操作留痕可追溯。（五）病历检索与利用：高效服务临床与科研病案管理部门需建立“线上+线下”检索体系：线上通过病历管理系统，支持按患者姓名、病历号、诊断、诊疗时间等关键词精准检索；线下设立病历借阅窗口，临床医师因科研、教学需要借阅病历，需填写《病历借阅申请表》，经科室主任审批后办理，借阅期限一般不超过7个工作日；特殊病历（如死亡病例、纠纷病例）需经医务科审批。三、病历质量控制要点（一）完整性控制核心要素核查：确保入院记录、首次病程记录、手术记录、出院小结等关键文书无缺失；辅助资料归档：检验报告单、影像胶片、病理报告等需与病历主体同步归档，胶片需标注患者信息与检查时间。（二）准确性控制诊疗信息核对：诊断结论需与病程记录、检查报告逻辑一致，医嘱执行记录需与护理记录一一对应；签名真实性：医师、护士签名需为本人手写或系统电子签名，代签需注明授权关系并留存授权书。（三）及时性控制出院病历移交：严格执行“3个工作日内移交”要求，逾期需说明原因并纳入科室考核；问题病历整改：临床科室需在规定时间内完成病历补充或修改，病案科跟踪整改结果直至闭环。四、病历安全保障机制（一）实体病历安全库房管理：安装门禁系统、监控设备，库房钥匙由专人保管，非工作时间禁止入内；灾备管理：每半年对纸质病历进行防潮、防虫处理，重要病历（如历史病历）需制作电子副本异地备份。（二）电子病历安全系统防护：部署防火墙、入侵检测系统（IDS），定期进行漏洞扫描与补丁更新；数据备份：电子病历实行“每日增量备份+每周全量备份”，备份数据存储于异地灾备中心，确保数据丢失时可快速恢复。（三）信息保密管理权限分级：根据岗位需求设置“只读、修改、导出”等权限，禁止无关人员访问病历系统；借阅管控：借阅病历需登记用途，严禁复印、传播患者隐私信息，违规者按《医疗纠纷预防和处理条例》追责。五、管理优化建议（一）信息化赋能：推进电子病历系统升级引入人工智能辅助审核工具，对病历书写的规范性、逻辑性进行实时校验（如病程记录时间冲突、诊断与检查结果矛盾等），减少人工审核工作量；搭建病历大数据平台，支持科研人员通过脱敏病历开展临床研究，提升病历利用价值。（二）人员能力提升：建立培训与考核机制新入职医务人员需接受“病历书写与归档管理”专项培训，考核通过后方可独立管床；定期组织病历质量案例分析会，分享典型问题（如“主诉与现病史不符”“手术记录不完整”等），提升全员规范意识。（三）制度迭代完善：动态适配政策要求关注《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等政策更新，每年修订医院病历归档管理制度；建立“病历质量与科室绩效、个人评优”挂钩机制，将病历归档及时性、完整