公立医院感染预防与控制工作方案

公立医院感染预防与控制工作方案为进一步规范医院感染预防与控制（以下简称“感控”）管理，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，结合公立医院实际及国家相关规范要求，制定本工作方案。一、工作背景与目标当前医疗服务需求持续增长，新发传染病与多重耐药菌传播风险并存，感控工作已成为保障医疗安全、提升服务质量的核心环节。本方案以“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”为原则，通过完善管理体系、强化关键环节管控、提升应急处置能力，实现医院感染发生率稳步下降（重点科室感染率≤行业标杆值）、感控措施依从性≥95%、突发公共卫生事件应急响应时效提升30%的目标，为患者提供安全可靠的诊疗环境。二、组织管理体系（一）领导小组成立以院长为组长、分管副院长为副组长的感控领导小组，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、临床科室负责人。主要职责：统筹感控工作规划，审议重大制度与方案，协调跨部门资源，督导目标落实。（二）感控管理部门感控科作为专职管理部门，配备专职感控医师、护士，负责：日常感控督导、培训与技术指导；医院感染病例监测、数据分析与预警；协调多部门落实感控措施，跟踪问题整改。（三）科室感控小组各临床、医技科室成立以科主任、护士长为双组长的感控小组，职责：落实本科室感控制度（如手卫生、消毒灭菌、职业防护）；督导医务人员规范操作，及时上报感染病例；配合感控科开展监测、培训与应急处置。三、重点工作任务（一）重点部门精准防控1.手术室环境管理：术前1小时开启空气净化系统，术中动态监测空气质量；术后及时清理血液、体液，使用一次性耗材或专用工具清洁地面、物表。器械管理：手术器械按“清洗-消毒-灭菌”流程处理，植入类器械须每批次生物监测合格后方可使用；外来器械由供应室统一接收、灭菌。人员管理：手术团队严格执行无菌操作，术中减少不必要走动；连台手术间须完成终末消毒（含空气、物表、设备表面）。2.重症医学科（ICU）感染高风险操作防控：气管插管、中心静脉置管等操作前评估必要性，操作中严格无菌屏障（如铺大无菌单、戴无菌手套/口罩）；操作后每日评估导管留置必要性，尽早拔除。患者管理：多重耐药菌感染/定植患者单间隔离，床单元、设备表面每日消毒2次；医护人员接触患者前后严格手卫生，操作同类患者时“先清洁、后感染”。3.发热门诊分区管理：严格划分“清洁区-潜在污染区-污染区”，各区域设独立出入口、缓冲间；医务人员按区域更换防护用品，禁止交叉混用。患者管理：实行“一人一诊一室”，患者诊疗、检查、取药全程闭环管理；发热患者核酸检测结果未出前，单人单间隔离。4.血液透析室患者筛查：新入患者及每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、HIV；阳性患者专区透析，固定设备与医护人员。设备管理：透析机每次使用后消毒管路，每日终末消毒（含柠檬酸或次氯酸钠冲洗）；复用透析器须经“冲洗-消毒-检测”流程，严禁超次数复用。（二）关键环节质量管控1.手卫生管理设施优化：诊疗区域每2张病床（或每10㎡）设置1套手消设施（速干手消毒剂+流动水洗手池），配备干手纸巾。依从性监测：感控科联合护理部每月抽查手卫生执行（覆盖全员、全场景），目标依从率≥95%；对依从性低的科室开展“一对一”督导。2.消毒与灭菌管理器械分类处理：高度危险器械（如手术器械、血透器）须灭菌；中度危险器械（如胃镜）须高水平消毒；低度危险器械（如听诊器）清洁为主、污染时消毒。环境表面消毒：高频接触表面（如床栏、呼叫按钮、水龙头）每日至少消毒2次；污染时立即消毒（用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾）。空气消毒：手术室、产房等洁净区域采用层流净化；普通病房每日通风2次（每次≥30分钟），或使用空气消毒机（人机共处型）。3.医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、标本）装入黄色双层医疗废物袋，损伤性废物（如针头）放入锐器盒；禁止混装、超量存放。暂存与转运：医疗废物暂存间每日紫外线消毒，转运时双人核对重量、种类，登记后移交有资质机构处置。4.抗菌药物管理分级使用：严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》，限制使用级、特殊使用级抗菌药物须经相应职称医师开具，药师审核。耐药菌监测：对ICU、血液科等重点科室开展MRSA、CRE等耐药菌目标性监测，发现后立即启动接触隔离，通报临床科室调整治疗方案。（三）人员与职业防护管理1.培训与考核全员培训：每年开展≥4学时感控专项培训（含理论+实操），内容涵盖手卫生、消毒灭菌、职业防护、传染病防控等；新员工岗前培训须包含感控模块，考核合格方可上岗。专项培训：对发热门诊、ICU等重点科室医务人员，每季度开展防护用品穿脱、应急处置等实操培训，确保“人人过关”。2.健康监测与防护医务人员健康：每年组织健康体检，建立个人健康档案；出现发热、呼吸道症状时，主动报告并暂时脱离高风险岗位，待排除感染后方可返岗。职业暴露处置：发生锐器伤、体液暴露时，立即按“挤血-冲洗-消毒-报告”流程处理，24小时内完成相关检测（如HBV、HIV），必要时预防性用药。（四）监测与预警机制1.医院感染病例监测主动上报：临床医师发现感染病例后，24小时内通过感控系统上报；感控科每日审核病例，分析感染类型、危险因素，及时反馈科室。目标性监测：对手术部位感染、导管相关感染等开展目标性监测，每季度发布“感染率、感染部位分布”分析报告，指导科室改进。2.环境卫生学监测定期监测：每月对手术室、ICU、供应室等重点部门开展空气、物表、手卫生监测；消毒灭菌器械（如灭菌器、透析机）每批次监测灭菌效果。不合格处置：监测不合格时，立即停用相关区域/器械，追溯操作流程（如清洗不彻底、灭菌参数错误），整改后重新监测。3.应急预警与响应联动机制：与疾控中心、临床科室建立“信息共享-快速响应”机制，发生呼吸道传染病、耐药菌暴发时，1小时内启动应急预案。演练提升：每季度开展感控应急演练（如新冠疫情处置、职业暴露急救），模拟真实场景检验预案可行性，优化流程。（五）信息化建设与应用感控管理系统：上线“医院感染病例上报、手卫生监测、消毒灭菌追溯”模块，实现数据自动采集、智能分析（如迟报预警、感染聚集性分析）。数据整合：对接HIS、LIS系统，提取患者诊疗信息（如手术时间、抗菌药物使用），辅助感控人员识别高风险病例，提前干预。四、实施步骤（一）准备阶段（第1-2个月）制度修订：梳理现有感控制度，结合《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T592-2018）等最新规范，修订《手卫生管理细则》《消毒灭菌操作流程》等10余项制度。培训启动：开展全员感控培训（线上+线下），重点科室（如ICU、发热门诊）组织专项实操培训，考核通过率须达100%。物资储备：补充手消液、防护用品、消毒器械，确保重点部门物资储备量满足30天应急需求。（二）实施阶段（第3-10个月）全面推进：各科室按方案落实感控措施，感控科每日巡查（重点查手卫生、消毒记录、医疗废物管理），每周发布“问题通报”。联合督导：每月由医务、护理、感控、后勤组成联合检查组，对重点部门开展“制度执行+操作规范”双督导，对问题科室下达《整改通知书》，限期7日内反馈整改结果。应急演练：每季度开展1次感控应急演练（如“呼吸道传染病暴发处置”“多重耐药菌医院感染暴发”），演练后召开复盘会，优化流程。（三）巩固阶段（第11-12个月）总结评估：感控科汇总全年数据（感染率、依从性、整改完成率等），评估目标完成情况，形成《年度感控工作报告》。持续改进：针对薄弱环节（如手卫生依从性低的科室、消毒灭菌不合格环节），制定下年度改进计划，纳入绩效考核指标。五、保障措施（一）组织保障院长负责制：将感控工作纳入医院“一把手”工程，与科室绩效考核、个人职称晋升直接挂钩；每月院长办公会听取感控工作汇报，协调解决难点问题（如信息化建设经费、人员配置）。多部门协作：感控、医务、护理、后勤建立“周沟通”机制，联合解决跨部门问题（如后勤保障消毒物资供应、信息科优化感控系统功能）。（二）制度保障奖惩机制：对感控工作突出的科室（感染率下降≥20%、依从性≥95%）给予绩效奖励；对落实不力的科室（如连续2次督导不合格）扣减绩效，取消年度评优资格。责任追究：发生医院感染暴发或重大事件时，启动责任倒查，依法依规追究科室负责人、直接责任人责任。（三）物资与经费保障物资储备：建立“医疗防护物资储备库”，动态调整库存（如口罩、防护服、手消液），确保质量符合国家标准；与3家供应商签订应急供货协议，保障突发公共卫生事件时物资供应。经费支持：感控培训、监测、信息化建设等经费纳入医院年度预算，确保感控工作“有钱办事、有人干事”。（四）信息化保障系统维护：信息科安排专人维护感控信息系统，确保数据安全（加密传输、定期备份）、系统稳定（7×24小时监控）。技术升级：每年投入专项经费升级系统功能，如增加“AI辅助感染病例识别”“消毒灭菌流程追溯”模块，提升感控管理效率。（五）监督考核日常督导：感控科每日开展