医疗机构感染管理规范细则

医疗机构感染管理规范细则一、总则医疗机构感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，规范感染防控行为、降低医院感染发生风险，是维护医患健康的重要举措。本细则依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法规制定，适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等），旨在明确感染管理的组织架构、职责分工及核心要求，为临床实践提供可操作的指引。医疗机构应建立感染管理委员会（或小组），由院领导、感染管理部门、临床科室、护理部、检验科、药械科等多部门负责人组成，统筹感染管理规划、制度制定与监督执行；设立独立的感染管理部门（或专职人员），负责日常感染防控的技术指导、质量控制与数据管理；临床科室需指定感染管理小组（由科主任、护士长及感控护士组成），落实科室感控措施。二、重点部门感染管理（一）手术室1.布局与流程：严格划分污染区、清洁区、无菌区，设独立的器械清洗、打包间，手术间按洁净度分级管理（如Ⅰ类切口手术间需达到百级洁净标准）。手术患者接送路线应避免与污染物品交叉，术后器械、敷料等污染物需经专用通道运送。2.无菌操作与器械管理：手术人员严格执行手卫生、外科手消毒，术中遵循无菌技术原则（如无菌器械台铺设双层单、器械打开后限时使用）。手术器械应“一人一用一灭菌”，植入类器械需每批次进行灭菌效果生物监测；外来器械（如骨科植入器械）需由供应室统一接收、清洗、灭菌，严禁科室自行处理。3.环境管理：手术间每日术前、术后各清洁消毒1次，连台手术间隔需进行空气消毒（如动态空气消毒机持续运行或紫外线照射）。地面、墙面、设备表面采用含氯消毒剂（500mg/L~1000mg/L）擦拭，每月进行空气、物表、手卫生的环境卫生学监测。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：实行“一人一床一单元”管理，多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者优先单间隔离，床旁悬挂隔离标识，诊疗器械专人专用（如血压计、听诊器）。呼吸机管路每周更换1~2次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并消毒。2.手卫生与防护：医护人员接触患者前后、操作前后必须执行手卫生（流动水七步洗手法或速干手消毒剂），接触隔离患者时需戴手套、穿隔离衣，操作后及时脱卸并手消毒。3.设备与环境：监护仪、输液泵等设备表面每日清洁消毒，呼吸机、血滤机等仪器每周深度清洁。地面、床单元采用“一床一巾一消毒”，污染时即刻消毒；空气消毒采用动态消毒机，每日至少运行2次，每次≥2小时。（三）消毒供应中心1.分区管理：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区人员、器械、物流单向流动（去污区→检查包装区→无菌区）。去污区需配置机械清洗设备（如超声清洗机、清洗消毒器），灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）需定期进行性能验证与生物监测。2.器械处理流程：回收的污染器械应立即清洗（先去污区分类、浸泡，再机械清洗或手工清洗），清洗后器械需干燥、检查性能，包装时放置化学指示卡，灭菌后粘贴灭菌标识（含灭菌日期、失效期、锅次等信息）。3.质量监测：压力蒸汽灭菌器每日空载B-D试验，每锅次进行工艺监测（压力、温度、时间）、化学监测，每周开展生物监测；低温灭菌器（如环氧乙烷）需每月生物监测。无菌物品存放区温度≤24℃、湿度≤70%，每月监测空气洁净度。（四）口腔科1.诊疗器械管理：牙钻、车针等高速手机需“一人一用一灭菌”，采用压力蒸汽灭菌（禁止浸泡消毒）；印模、牙托等模型器械使用后需含氯消毒剂（1000mg/L）浸泡30分钟，清水冲洗后干燥备用。2.诊疗环境：诊疗椅每日诊疗结束后清洁消毒，痰盂、漱口池每次使用后冲洗并消毒。空气消毒采用紫外线照射（每日1次，每次≥60分钟）或动态消毒机，诊疗过程中开启强力吸唾装置减少气溶胶扩散。3.医务人员防护：诊疗时戴医用外科口罩、护目镜（或面屏）、手套，操作中避免气溶胶喷溅；每例患者诊疗后更换手套，手消毒或流动水洗手。三、人员感染管理（一）培训与考核医疗机构需建立感染防控培训体系：新入职人员（含医护、后勤、实习生）岗前培训需涵盖手卫生、标准预防、职业暴露处置等内容；在岗人员每年接受≥6学时的感控培训（含MDRO防控、消毒灭菌技术等）；特殊岗位（如供应室、ICU、手术室）人员需经专项培训并考核合格后上岗。（二）职业防护与暴露处置1.防护用品使用：接触血液、体液、分泌物时戴手套；可能发生喷溅时加戴护目镜、口罩、隔离衣；处理医疗废物时穿工作服、戴手套、口罩。防护用品破损或污染时立即更换，脱卸时避免污染清洁区域。2.职业暴露处理：发生锐器伤（如针刺伤）时，立即从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗5分钟，碘伏或酒精消毒；发生血液、体液喷溅至黏膜时，立即用生理盐水或清水冲洗。暴露后需报告感染管理部门，评估暴露源（如患者HBV、HIV感染情况），必要时预防性用药（如乙肝暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白），并跟踪随访。（三）手卫生管理医疗机构需在诊疗区域（诊室、病房、治疗室）、洗手池旁张贴手卫生流程图，配置速干手消毒剂（出液量≥1.5ml/次）。医护人员需掌握“两前三后”手卫生时机（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），每月抽查手卫生依从率与正确率，目标≥95%。四、器械与环境感染管理（一）医疗器械管理1.清洁、消毒与灭菌：高度危险性器械（如手术器械、血管导管）：必须灭菌（压力蒸汽或低温灭菌），灭菌前彻底清洗，灭菌后无菌保存。中度危险性器械（如胃镜、呼吸机管路）：达到高水平消毒（如含氯消毒剂浸泡、热力消毒），复杂器械（如内镜）需采用专用清洗消毒设备。低度危险性器械（如听诊器、血压计）：清洁后中水平消毒（如75%酒精擦拭），遇污染时即时消毒。2.一次性器械管理：一次性注射器、输液器等严禁重复使用，用后按医疗废物处理；一次性防护用品（如口罩、手套）使用后放入专用垃圾桶，禁止随意丢弃。（二）环境清洁与消毒1.诊疗区域：病房、诊室地面每日湿式清扫2次，污染时即刻消毒（含氯消毒剂500mg/L）；墙面、门窗每周清洁1次，有污染时擦拭消毒。治疗台、床头柜等物表每日清洁，患者出院后进行终末消毒（床单元采用含氯消毒剂擦拭，床垫、被褥暴晒或臭氧消毒）。2.特殊环境：新生儿暖箱、婴儿培养箱每日清洁内部，每周彻底消毒（含氯消毒剂浸泡或专用消毒机）；血液透析室透析机每次使用后消毒管路，透析单元物表、地面每次透析后消毒。（三）医疗废物与污水处理1.医疗废物分类：感染性废物（如污染敷料、一次性器械）、病理性废物（如手术切除组织）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废弃消毒剂）严格分类收集，分别装入专用包装袋或容器（损伤性废物放入利器盒），每日由专人转运至暂存处，暂存时间≤48小时。2.污水处理：医疗机构需设污水处理系统，污水经消毒（含氯消毒剂或二氧化氯）达标后排放，余氯量维持在0.5mg/L~3mg/L，每月监测污水细菌总数、余氯等指标。五、感染监测与应急管理（一）感染监测1.病例监测：临床科室每日监测住院患者感染情况，发现医院感染病例（如手术部位感染、导管相关感染）及时上报感染管理部门，感染管理部门定期分析感染率、MDRO检出率等指标，识别聚集性病例（如3天内同一科室出现≥3例同源感染）并启动调查。2.环境卫生学监测：每月抽查手术室、ICU、供应室等重点部门的空气、物表、手卫生、消毒器械（如紫外线灯强度），监测结果超标时立即整改（如紫外线灯强度<70μW/cm²时更换灯管）。3.消毒灭菌效果监测：供应室每月开展灭菌器械的生物监测，临床科室每季度监测内镜、呼吸机管路等的消毒效果，确保灭菌合格率100%，消毒效果符合标准（如内镜细菌总数≤20CFU/件，无致病菌）。（二）应急管理1.预案制定：医疗机构需制定感染暴发应急预案，明确报告流程（发现聚集性病例后2小时内报告属地卫生行政部门）、调查处置小组（含感控、临床、检验、护理等人员）、控制措施（如隔离患者、加强消毒、暂停手术等）。2.应急演练：每年组织1~2次感染暴发应急演练，模拟MDRO暴发、诺如病毒感染等场景，检验预案可行性，培训医务人员应急处置能力。六、监督与持续改进（一）自查与考核感染管理部门每月开展感控质量督查，内容包括手卫生依从率、器械消毒灭菌、医疗废物管理等，发现问题下达整改通知书，限期复查。医疗机构将感控工作纳入科室绩效考核，与职称晋升、评优评先挂钩。（二）持续改进采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）管理模式：针对感染监测中发现的问题（如某科室手卫生依从率