医疗机构患者隐私保护知情同意书

医疗机构患者隐私保护知情同意书为切实保护您的个人隐私权益，规范医疗活动中患者隐私信息的处理行为，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》等法律法规及医疗行业规范，本医疗机构就您在诊疗及相关活动中涉及的隐私信息处理事宜，向您作出如下说明并征得您的知情同意：一、隐私信息的范围您在接受医疗服务过程中产生或关联的以下信息将被纳入隐私保护范畴：个人基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址、民族、婚姻状况等可识别身份的信息；健康医疗信息：病历资料（门诊、住院病历）、检查检验报告（影像、检验、病理等）、诊断结论、治疗方案、用药记录、手术记录、康复情况等反映健康状态与诊疗过程的信息；生物特征信息：基因检测数据、指纹、面部特征、声纹等具有唯一性的生物识别信息；就诊关联信息：就诊时间、就诊科室、陪同人员信息、支付记录、医保使用情况等与医疗服务相关的衍生信息。二、隐私信息的处理方式本机构遵循“合法、正当、必要、最小化”原则处理您的隐私信息，具体方式如下：（一）信息收集在诊疗服务、健康管理、随访调研、医疗质量改进、科研协作等活动中，我们会根据医疗服务实际需要，收集与您健康状况、诊疗需求直接相关的信息。除法律规定的紧急情况外，我们会在收集前明确告知您收集的目的、范围及方式。（二）信息使用诊疗使用：您的隐私信息将主要用于诊断、治疗、护理、康复指导等医疗服务，及建立、管理个人健康档案；质量改进：匿名化、去标识化处理后，信息可能用于医疗机构内部质量控制、流程优化、临床路径完善等管理活动；科研协作：若用于医学科研项目，将确保项目通过医学伦理审查，仅使用匿名化信息（或在您单独签署科研知情同意书后使用可识别信息），科研成果发表时严格隐去个人身份信息。（三）信息存储您的隐私信息将通过加密存储、权限分级管理、访问日志记录等技术手段，存储于安全的医疗信息系统中。存储期限遵循法律法规及医疗行业规范，超出期限后依法依规销毁或匿名化处理。（四）信息共享与披露法定共享：法律规定的情形下（如司法机关依法调取、传染病防控需要等），按法定程序向相关部门提供您的隐私信息；合作共享：因医疗协作（转诊、会诊、检验检查外送）共享信息时，与合作方签署保密协议，确保信息仅用于医疗服务且脱敏处理；公开披露：除学术交流、科普宣传等场景下经匿名化处理后披露外，不擅自公开您的隐私信息。三、您的权利与选择作为隐私信息的主体，您依法享有以下权利：知情权：了解本机构处理您隐私信息的目的、方式、范围及存储期限；查阅复制权：凭有效身份证明，申请查阅、复制您的病历资料及其他隐私信息（法律规定限制的除外）；更正补充权：发现隐私信息错误或遗漏，要求本机构予以更正、补充；删除权：符合法律规定的情形下（如处理目的已实现、处理方式违法等），要求本机构删除您的隐私信息；异议权：认为信息处理不符合法律法规或本同意书约定，可提出异议并要求说明理由。您可自主决定是否同意非必要的信息处理（如科研协作、随访调研等），拒绝此类处理不会影响您接受基本医疗服务的权利。四、本机构的义务与责任本机构承诺严格履行以下义务，保障您的隐私权益：告知说明义务：处理您的隐私信息前，以清晰、易懂的方式向您说明处理的目的、方式、范围及您的权利；安全保障义务：建立并执行严格的隐私信息安全管理制度，采取加密传输、访问控制、定期安全审计等措施，防范信息泄露、篡改、丢失；合规处理义务：严格遵守法律法规及医疗行业规范，仅在必要范围内处理您的隐私信息；回应处理义务：收到您关于隐私信息处理的咨询、查阅、更正、删除等请求后，于法定或约定时限内予以答复或处理。五、特殊情形说明未成年人与无民事行为能力人：若您为未成年人（或无民事行为能力、限制民事行为能力人），您的监护人将代为行使隐私信息处理的知情同意权及相关权利，本机构会向监护人充分说明相关事项；紧急医疗情况：突发疾病、意外伤害等紧急医疗情形下，为挽救生命或避免健康严重损害，本机构可能在未事先征得您（或监护人）同意的情况下收集、使用必要的隐私信息，事后会及时说明并补充相关手续；隐私信息的跨境传输：本机构不会擅自将您的隐私信息传输至境外。如因特殊医疗需求确需跨境传输，将严格依照法律法规履行安全评估、告知同意等程序。六、知情同意与声明您的声明：您已仔细阅读并充分理解本同意书的全部内容，清楚知晓本机构处理您隐私信息的方式、范围及您享有的权利与义务。您同意本机构按照本同意书的约定处理您的隐私信息，并确认提供的信息真实、准确、完整。本机构的声明：本机构将严格遵守法律法规及本同意书的约定，依法依规处理您的隐私信息，切实履行隐私保护义务，保障您的合法权益。请您仔细阅读以上内容，如有疑问，可向本机构的医务管理部门或隐私保护专员咨询。如您同意本机构按照上述约定处理您的隐私信息，请签署本同意书。患者（或监护人）签字：______________________签署日期：__