垂体瘤的内分泌功能评估及治疗（药物、手术、放疗）诊疗指南及操作规范

垂体瘤的内分泌功能评估及治疗（药物、手术、放疗）诊疗指南及操作规范垂体瘤的内分泌功能评估需系统覆盖垂体前叶各激素轴及可能存在的功能亢进或减退状态。基础激素检测应包括泌乳素（PRL）、生长激素（GH）、胰岛素样生长因子1（IGF1）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（需检测8:00、16:00、24:00昼夜节律）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（男性）或雌二醇（女性）。对于疑似功能亢进的腺瘤，需行动态试验：GH瘤需行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），观察GH是否被抑制（正常应<1μg/L，未抑制提示GH瘤）；ACTH瘤需行小剂量地塞米松抑制试验（1mg午夜服用，次日8:00皮质醇<1.8μg/dL为正常，未抑制提示库欣综合征），若阳性则进一步行大剂量地塞米松抑制试验（8mg）以区分库欣病与异位ACTH综合征（库欣病皮质醇抑制>50%）。同时需评估垂体前叶功能减退，重点关注ACTH皮质醇轴（晨8:00皮质醇<3μg/dL提示肾上腺功能不全）、TSHFT4轴（中枢性甲减表现为FT4降低而TSH正常或偏低）、LH/FSH性激素轴（男性睾酮<12nmol/L且LH/FSH未升高，女性雌二醇降低且LH/FSH未升高），必要时行ACTH刺激试验（250μg静脉注射，30分钟皮质醇<18μg/dL提示肾上腺功能减退）。药物治疗需根据肿瘤类型选择：PRL瘤首选多巴胺激动剂，溴隐亭起始剂量1.25mg/晚，每周递增1.25mg至目标剂量（2.515mg/天，分23次服用），PRL正常后可尝试减量（每23个月减25%），维持最小有效剂量；卡麦角林疗效更优，起始0.25mg/周，每4周递增0.25mg至0.53mg/周（最大剂量不超过3mg/周），需每612个月行心脏超声监测瓣膜病变（累计剂量>12mg/月风险增加）。GH瘤首选生长抑素类似物，奥曲肽起始50μg皮下注射tid，根据GH（目标<1μg/L）、IGF1（目标年龄匹配正常范围）调整，最大剂量1500μg/天；兰瑞肽为缓释剂型，起始60mg/28天肌肉注射，根据疗效调整至90120mg/28天。若生长抑素类似物控制不佳，可联合GH受体拮抗剂培维索孟（起始10mg/天皮下注射，每46周根据IGF1调整至1530mg/天），需监测肝功能（每3个月查ALT、AST）。ACTH瘤药物用于控制高皮质醇血症，酮康唑起始200mgtid，根据皮质醇调整（最大1200mg/天），需监测肝功能及电解质；米托坦起始0.5gbid，逐渐加量至26g/天（分34次），需监测血药浓度（治疗窗1420μg/mL）；帕瑞肽为新型生长抑素类似物，对库欣病有效，剂量0.6mgbid皮下注射，需监测血糖（约30%患者出现高血糖）。TSH瘤首选生长抑素类似物（同GH瘤方案），或联合抗甲状腺药物（甲巯咪唑1020mg/天），但需避免过度治疗导致甲减。无功能腺瘤若合并垂体功能减退，需激素替代：肾上腺轴予氢化可的松2030mg/天（晨8:002/3，午后4:001/3）；甲状腺轴予左甲状腺素（起始2550μg/天，每46周调整至TSH/FT4正常，中枢性甲减以FT4为目标）；性腺轴男性予睾酮凝胶50100mg/天或肌注100200mg/2周，女性绝经前予雌孕激素周期治疗（戊酸雌二醇12mg/天+地屈孕酮10mg/天×12天）。手术治疗适用于：PRL瘤药物抵抗（溴隐亭>15mg/天或卡麦角林>3mg/周仍PRL未达标）或不耐受；大腺瘤（直径>10mm）伴压迫症状（视力视野缺损、头痛）；GH瘤药物控制不佳（IGF1未达标或肿瘤生长）；ACTH瘤药物无法控制皮质醇或疑似恶性；无功能腺瘤进行性增大（每年体积增长>20%）。首选经鼻蝶窦入路，术前需纠正垂体功能减退（尤其肾上腺功能不全，予氢化可的松100mg静脉q8h），控制高皮质醇血症（降低感染风险）。术中需神经导航定位，显微镜或内镜下操作，保护垂体柄（损伤可致尿崩症）及海绵窦（避免血管神经损伤），尽可能全切肿瘤同时保留正常垂体组织。术后24小时内监测尿量（每小时>200mL提示尿崩症）、血钠（每46小时），轻度尿崩（尿量<4L/天）可观察，中重度（尿量>4L/天）予去氨加压素0.10.2mgtid口服；术后3天复查激素（PRL、GH、IGF1、皮质醇、FT4）评估残留，若皮质醇<10μg/dL需继续氢化可的松替代（逐渐减量至生理剂量）。并发症处理：脑脊液漏（抬高头部30°，避免用力，持续漏液需腰大池引流或手术修补）；垂体功能减退加重（及时调整替代剂量）；感染（予广谱抗生素，脑脊液漏者延长至7天）。放疗用于术后残留/复发、药物不耐受/无效或无法手术的患者，分立体定向放射外科（SRS，如伽马刀、射波刀）和外照射（EBRT，三维适形或调强放疗）。SRS适用于肿瘤直径<3cm、距离视交叉>3mm者，单次剂量1225Gy（根据肿瘤位置调整，视交叉受量<8Gy）；EBRT适用于大肿瘤或贴近视交叉者，总剂量4550Gy（分2528次）。放疗起效延迟（激素水平下降需13年），期间需联合药物控制。长期副作用监测：每612个月查MRI评估肿瘤控制，每年评估垂体功能（皮质醇、TSH、FT4、性激素），及时补充激素；每2年查视力视野（警惕视路损伤）；卡麦角林治疗者继续心脏超声监测。多学科随访需内分泌科（每36个月查激素，调整药物）、神经外科（每612个月MRI）、眼科（有压迫史者每