耳鼻喉科声带小结切除术诊疗指南及操作规范

耳鼻喉科声带小结切除术诊疗指南及操作规范一、声带小结概述声带小结是慢性喉炎的一种特殊类型，由炎性病变形成，是引起声音嘶哑的常见原因之一。多见于用声过度或用声不当的人群，如教师、歌唱家等。声带小结好发于声带前、中1/3交界处，呈灰白色点状隆起。声带小结的主要症状为声嘶，早期程度较轻，声音稍粗糙或基本正常，仅用声多时感疲劳，时好时坏，呈间歇性声嘶；以后逐渐加重，由间歇性发展为持续性。二、手术适应证1.经严格禁声、药物治疗等保守治疗3个月以上无效，且声带小结较大，声嘶症状明显，严重影响患者的生活质量、职业需求（如教师无法正常授课、歌唱家无法正常演唱）等。2.虽声带小结较小，但患者有强烈的手术意愿，且对发声质量有较高要求。3.儿童声带小结一般不主张手术，但若至青春期仍未消退，且症状持续不缓解，可考虑手术。三、手术禁忌证1.上呼吸道急性炎症期，如感冒、急性喉炎等，此时手术易导致炎症扩散，加重喉部水肿，增加术后感染的风险。2.心肺功能严重不全，如严重的冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等失代偿期，患者无法耐受手术及麻醉。3.有严重的血液系统疾病，如血友病、白血病等，凝血功能障碍，手术中易出现难以控制的出血。4.精神疾病患者，无法配合手术及术后治疗。5.月经期女性，手术可能导致出血增多，且身体抵抗力相对较低，不利于术后恢复。四、术前评估1.病史采集详细询问患者声嘶的持续时间、程度、变化情况，是否有间歇性或持续性加重。了解患者的用声习惯，如职业用声情况、是否有过度发声、喊叫等。询问既往是否有上呼吸道感染、喉部外伤、过敏等病史，以及是否有其他全身性疾病。2.体格检查一般体格检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心肺听诊、肝脾触诊等，评估患者的一般健康状况。耳鼻喉专科检查：间接喉镜或电子喉镜检查，观察声带小结的大小、位置、形态，声带的运动情况，以及喉部其他结构是否有异常。3.实验室检查血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否有感染、贫血等情况。凝血功能：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，评估患者的凝血功能。传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，为手术及麻醉提供参考。4.影像学检查喉部CT或MRI检查：对于诊断不明确或怀疑有其他喉部病变的患者，可进一步了解喉部的解剖结构，排除其他占位性病变。五、手术方法1.间接喉镜下声带小结切除术麻醉：一般采用局部麻醉，常用的麻醉药物为1%丁卡因。先喷雾麻醉鼻腔、口咽、喉咽黏膜，然后经间接喉镜向喉部喷入麻醉药，共34次，每次间隔35分钟。操作步骤：患者取坐位，头稍后仰，张口伸舌，医生用间接喉镜观察声带小结的位置。然后用特制的喉钳经口腔插入，在间接喉镜的直视下，准确钳取声带小结。操作时要注意避免损伤周围正常的声带组织。优缺点：优点是操作简单，无需特殊设备，费用较低；缺点是视野受限，操作难度较大，对于小结较小或位置较隐蔽的情况，不易准确切除，且患者需较好地配合，否则容易损伤周围组织。2.电子喉镜下声带小结切除术麻醉：同样采用局部麻醉，方法与间接喉镜下手术相同。操作步骤：患者取仰卧位，经鼻腔插入电子喉镜，清晰观察声带小结的情况。通过电子喉镜的工作通道插入微型手术器械，如活检钳、微型剪刀等，在直视下切除声带小结。手术过程中可通过电子显示屏实时观察操作情况，确保切除的准确性。优缺点：优点是视野清晰，操作相对准确，对周围组织的损伤较小，患者痛苦相对较轻；缺点是设备较昂贵，对操作者的技术要求较高。3.支撑喉镜下声带小结切除术麻醉：一般采用全身麻醉，气管插管维持呼吸。操作步骤：患者取仰卧位，肩部稍垫高，头后仰。经口腔插入支撑喉镜，暴露喉部，固定支撑喉镜。在显微镜或高清摄像头的辅助下，可清晰观察声带小结的细节。使用微型手术器械，如喉刀、喉剪、激光等，精确切除声带小结。切除后用生理盐水冲洗创面，检查有无出血。优缺点：优点是视野清晰，手术操作精准，能够彻底切除声带小结，对于较大的声带小结或其他复杂情况更为适用；缺点是需要全身麻醉，有一定的麻醉风险，手术费用相对较高，术后恢复时间可能稍长。六、术后处理1.一般处理术后患者需去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟至1小时测量一次，直至生命体征平稳。保持呼吸道通畅，鼓励患者轻轻咳嗽，排出喉部的分泌物，但要避免用力咳嗽，以免引起创面出血。2.发声休息术后严格禁声23天，之后可逐渐进行低声少语的发声训练。一般建议术后2周内尽量少说话，避免长时间、大声说话，让声带充分休息，利于创面愈合。3.药物治疗抗生素：术后常规使用抗生素35天，预防感染。可根据患者的情况选择合适的抗生素，如头孢菌素类、青霉素类等。糖皮质激素：可口服或雾化吸入糖皮质激素，如泼尼松、布地奈德等，减轻喉部水肿，缓解疼痛，促进声带创面的恢复。一般使用35天。黏液促排剂：如桉柠蒎肠溶软胶囊等，促进喉部黏液的排出，保持喉部清洁。4.饮食护理术后6小时后可进温凉的流食或半流食，如牛奶、米粥、面条等，避免食用辛辣、刺激性食物，以及过热、过硬的食物，以免刺激喉部创面，引起疼痛或出血。5.随访术后1周、2周、1个月、3个月等定期随访。随访时进行电子喉镜检查，观察声带创面的愈合情况，有无复发等。同时指导患者进行正确的发声训练，纠正不良的用声习惯。七、并发症及处理1.出血原因：手术中止血不彻底、患者术后用力咳嗽或过早发声等都可能导致创面出血。表现：少量出血时，患者可咳出少量血丝；大量出血时，可出现咯血、呼吸困难等症状。处理：少量出血可让患者安静休息，避免用力咳嗽，给予止血药物，如云南白药等。同时密切观察出血情况。若出血较多，应立即在喉镜下查找出血点，进行止血处理，如电凝止血、压迫止血等。2.感染原因：手术创伤、术后患者抵抗力下降、口腔卫生不良等因素易导致感染。表现：患者可出现发热、喉部疼痛加剧、喉部充血、肿胀等症状，喉镜检查可见创面有脓性分泌物。处理：加强抗感染治疗，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。同时注意口腔卫生，可用生理盐水或漱口水漱口。3.声带粘连原因：手术创面较大、术后发声不当、未及时进行发声训练等可导致声带粘连。表现：患者声嘶症状改善不明显，喉镜检查可见双侧声带之间有粘连。处理：轻度粘连可通过发声训练、局部注射糖皮质激素等方法进行治疗。严重粘连则可能需要再次手术分离粘连。4.喉返神经损伤原因：手术操作不当，如过度牵拉、损伤喉返神经等。表现：患者可出现声音嘶哑加重、饮水呛咳、呼吸困难等症状。喉镜检查可见患侧声带固定。处理：给予神经营养药物，如甲钴胺等，促进神经恢复。同时进行发声训练。若为手术直接损伤，可能需要进一步手术探查修复。八、注意事项1.手术前患者应向医生详