功能性消化不良的诊断与治疗诊疗指南及操作规范

功能性消化不良的诊断与治疗诊疗指南及操作规范功能性消化不良（FD）的诊断需严格遵循罗马IV标准，核心要点为：患者存在至少6个月的上腹部不适症状，且近3个月症状符合以下条件，同时排除可解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病。症状分为两个亚型：餐后不适综合征（PDS）表现为进食正常量后出现餐后饱胀感（每周至少发生数次），或早饱感（影响正常进食，每周至少数次）；上腹痛综合征（EPS）表现为中上腹疼痛或烧灼感（每周至少发生1次），疼痛呈非弥漫性、非放射性，与排便或排气无关，且无胆囊或Oddi括约肌功能障碍证据。部分患者可同时存在两种亚型症状。诊断流程需系统规范。病史采集应重点关注症状特征（如发作频率、持续时间、与进食的关系）、诱发或缓解因素（如特定食物、体位变化）、报警症状（包括体重下降＞5%、呕血、黑便、吞咽困难、贫血、黄疸、腹部包块等）、用药史（尤其是非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、阿片类药物）及心理社会因素（如焦虑、抑郁、应激事件）。体格检查需全面，重点检查腹部有无压痛（尤其中上腹）、反跳痛、包块，肝脾是否肿大，同时注意全身情况（如贫血貌、黄疸）以排除其他系统疾病。辅助检查方面，必须完成的基础检查包括血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、粪便隐血试验，以排除贫血、肝肾功能异常、糖尿病、甲状腺疾病及消化道出血。胃镜检查为一线推荐，可明确胃黏膜病变（如糜烂、溃疡、肿瘤），排除器质性疾病；若患者拒绝胃镜，可考虑上消化道钡餐造影，但敏感性较低。幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验、粪便抗原检测或胃镜下快速尿素酶试验）应常规进行，因其感染与FD存在关联。对于症状不典型或治疗无效者，可选择性进行腹部超声或CT（排除肝胆胰疾病）、胃排空检查（核素标记试餐或超声法）、胃电图（评估胃电节律）等，以进一步明确胃动力异常。治疗需遵循个体化原则，结合症状亚型、严重程度及伴随因素（如Hp感染、心理状态）制定方案。一般治疗强调生活方式调整：建议患者避免高脂、辛辣、咖啡、酒精等刺激性食物，采用少食多餐（每日56餐，减少单次食量）；戒烟并避免二手烟；通过运动（如每日30分钟中等强度有氧运动）、冥想或正念训练减轻压力；保持规律作息，避免熬夜。药物治疗根据症状亚型选择：以PDS为主者，促动力药为一线选择，常用莫沙必利（5mg，每日3次，餐前30分钟口服）或伊托必利（50mg，每日3次），需注意心脏安全性（避免与延长QT间期药物联用，有心脏病史者慎用）；消化酶制剂（如复方阿嗪米特2片，每日3次；米曲菌胰酶片1片，每日3次）可辅助改善腹胀，尤其适用于合并消化酶分泌不足者。以EPS为主者，抑酸治疗为核心，首选质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑（20mg，每日1次）或泮托拉唑（40mg，每日1次），疗程48周；若PPI效果不佳，可尝试增加剂量（如奥美拉唑40mg，每日1次）或换用其他PPI（如雷贝拉唑10mg，每日1次）；H2受体拮抗剂（H2RA）如雷尼替丁（150mg，每日2次）可作为替代，适用于症状较轻或对PPI不耐受者。Hp阳性FD患者推荐根除治疗，采用铋剂四联方案（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天（如奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid），以提高根除率；根除后48周复查Hp（尿素呼气试验），确认根除成功者若症状未缓解，需调整治疗方案。对于难治性FD（常规治疗无效）或合并焦虑、抑郁的患者，可联用低剂量抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀（1020mg，每日1次）或舍曲林（2550mg，每日1次），需注意起效较慢（通常24周），应从小剂量开始并逐步滴定；三环类抗抑郁药（如阿米替林12.525mg，睡前口服）对内脏高敏感可能更有效，但需警惕抗胆碱能副作用（如口干、便秘）。其他治疗手段包括黏膜保护剂（如瑞巴派特100mgtid或替普瑞酮50mgtid），适用于胃镜提示胃黏膜炎症但无糜烂/溃疡者；中医中药可根据辨证选用，如肝胃不和型予四磨汤口服液（10mltid），脾胃虚弱型予香砂六君丸（6gtid）；心理行为治疗（如认知行为疗法、放松训练）需由专业心理医师实施，重点改善患者对症状的认知偏差，降低焦虑水平。疗效评估应在治疗4周后进行，采用症状评分量表（如FD症状严重程度量表）评估症状改善率（症状评分减少≥50%为有效）。无效者需重新评估诊断，排除遗漏的器质性疾病（如胃食管反流病、胆胰疾病），调整治疗方案（如换