核医学科放射性碘治疗Graves病诊疗指南及操作规范

核医学科放射性碘治疗Graves病诊疗指南及操作规范一、引言Graves病是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征等。放射性碘（¹³¹I）治疗是Graves病的重要治疗方法之一，具有疗效确切、安全简便等优点。本诊疗指南及操作规范旨在为核医学科医生提供放射性碘治疗Graves病的标准化指导，以提高治疗效果，减少并发症的发生。二、放射性碘治疗Graves病的原理甲状腺具有高度选择性摄取碘的功能，¹³¹I进入人体后，大部分被甲状腺摄取，¹³¹I发射的β射线在组织内的平均射程约为1mm，能使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，减少甲状腺激素的合成与释放，从而达到治疗甲亢的目的。三、适应证1.成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上。2.抗甲状腺药物（ATD）治疗失败或过敏。3.甲亢手术后复发。4.甲亢性心脏病或伴有其他病因的心脏病。5.甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少。6.老年甲亢。7.甲亢合并糖尿病。8.毒性多结节性甲状腺肿。9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢。四、禁忌证1.妊娠和哺乳期妇女。2.急性心肌梗死。3.严重肝、肾功能不全。4.对放射性碘过敏。五、治疗前准备1.患者评估详细询问病史，包括甲亢症状的持续时间、严重程度、既往治疗史（特别是ATD治疗的反应）、家族史等。进行全面的体格检查，重点检查甲状腺的大小、质地、有无结节、血管杂音等，同时评估眼征、心率、血压等。实验室检查：检测甲状腺功能（FT₃、FT₄、TSH）、甲状腺自身抗体（TRAb、TPOAb、TgAb）、血常规、肝肾功能等。影像学检查：甲状腺超声检查，了解甲状腺的大小、形态、结构及血流情况；必要时进行甲状腺摄碘率测定和甲状腺显像。2.患者教育向患者及家属详细解释放射性碘治疗的原理、方法、疗效、可能出现的不良反应及注意事项，以取得患者的理解和配合。告知患者治疗后需遵循的辐射防护措施，如避免与孕妇和儿童密切接触一段时间等。3.停用影响甲状腺摄碘的药物和食物停用含碘药物（如胺碘酮、含碘造影剂等）和高碘食物（如海带、紫菜等）至少24周。停用抗甲状腺药物：如果患者正在服用ATD，一般应停用甲巯咪唑（MMI）35天，丙硫氧嘧啶（PTU）2周以上，以使甲状腺细胞恢复摄碘功能。但对于病情较重、心率较快的患者，可在医生指导下适当调整停药时间或同时给予β受体阻滞剂控制症状。六、治疗剂量的确定1.根据甲状腺重量和摄碘率计算剂量常用的计算公式为：\[\text{治疗剂量（MBq）}=\frac{\text{计划给予的每克甲状腺组织的剂量（MBq/g）}\times\text{甲状腺重量（g）}}{\text{甲状腺最高摄碘率（%）}}\]每克甲状腺组织的剂量：一般为2.964.44MBq（80120μCi），可根据患者的具体情况进行调整。对于甲状腺较大、质地较硬、病程较长或伴有结节的患者，剂量可适当增加；对于年轻患者、甲状腺较小或病情较轻的患者，剂量可适当减少。甲状腺重量的估计：可通过甲状腺超声测量或触诊估计。超声测量时，分别测量甲状腺左右叶的长、宽、厚径，按公式计算甲状腺体积，再乘以甲状腺组织的密度（一般为1.0g/cm³）得到甲状腺重量。2.经验剂量法对于一些不适合进行甲状腺摄碘率测定或无法准确估计甲状腺重量的患者，也可采用经验剂量法。一般根据甲状腺大小和病情轻重给予固定剂量，如甲状腺轻度肿大者给予111185MBq（35mCi），中度肿大者给予185370MBq（510mCi），重度肿大者给予370555MBq（1015mCi）。七、治疗方法1.放射性碘的给药方式¹³¹I通常以口服溶液或胶囊的形式给予患者。给药前，患者应空腹至少2小时，然后用适量的温开水将¹³¹I溶液或胶囊送服，服药后2小时内禁食。2.治疗后观察患者服药后应在医院观察12小时，注意有无恶心、呕吐等不良反应。如果患者在服药后半小时内发生呕吐，应根据呕吐物的性状和量判断是否需要补充剂量。八、治疗后处理1.辐射防护告知患者治疗后1周内尽量避免与他人密切接触，特别是孕妇和儿童，应保持1米以上的距离。多饮开水，勤排尿，以减少¹³¹I在体内的停留时间。治疗后1个月内避免到公共场所活动。2.药物治疗治疗后一般不需要常规使用抗甲状腺药物，但对于甲亢症状较重的患者，可在放射性碘治疗后12天开始给予小剂量的β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率和交感神经兴奋症状，待甲状腺功能逐渐恢复正常后逐渐减量至停药。对于治疗后出现甲状腺功能减退的患者，应及时给予甲状腺激素替代治疗，常用药物为左甲状腺素钠（LT₄），根据甲状腺功能调整剂量，使甲状腺功能维持在正常范围。3.随访治疗后1个月、3个月、6个月分别复查甲状腺功能（FT₃、FT₄、TSH）、甲状腺自身抗体（TRAb等），观察治疗效果和甲状腺功能的变化。治疗后6个月进行甲状腺超声检查，了解甲状腺大小和结构的改变。对于治疗后未缓解或复发的患者，可根据具体情况决定是否进行再次放射性碘治疗或采用其他治疗方法。九、不良反应及处理1.早期反应胃肠道反应：部分患者在服药后数小时至数天内可出现恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状，一般较轻，可给予对症处理，如口服维生素B₆、甲氧氯普胺等药物缓解症状。放射性甲状腺炎：多发生在治疗后12周，表现为甲状腺局部疼痛、压痛，可伴有低热。一般不需要特殊处理，症状较重者可给予糖皮质激素（如泼尼松）短期治疗，同时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛。甲亢危象：是一种严重的并发症，多发生在治疗后12周内，主要表现为高热、大汗、心动过速、烦躁不安、呕吐、腹泻等。一旦发生甲亢危象，应立即进行抢救，包括静脉补液、补充电解质、使用抗甲状腺药物（如PTU）、糖皮质激素（如氢化可的松）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等药物治疗，同时给予降温、吸氧等支持治疗。2.晚期反应甲状腺功能减退：是放射性碘治疗Graves病最常见的晚期并发症，可分为暂时性和永久性甲状腺功能减退。暂时性甲状腺功能减退一般在治疗后16个月内发生，多可自行恢复；永久性甲状腺功能减退则需要长期甲状腺激素替代治疗。定期监测甲状腺功能，及时发现并调整甲状腺激素替代治疗的剂量是关键。放射性涎腺炎：少数患者在治疗后可出现涎腺肿痛，多为双侧性，以腮腺和颌下腺多见。一般在治疗后数天至数周内发生，可逐渐自行缓解。症状较重者可给予热敷、按摩等处理，同时鼓励患者多饮水、咀嚼口香糖等促进涎腺分泌。突眼加重：部分Graves病患者在放射性碘治疗后可出现突眼加重，尤其是治疗前已有明显突眼的患者。对于突眼加重的患者，可给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，同时注意保护眼睛，如佩戴墨镜、使用人工泪液等。十、特殊情况的处理1.儿童和青少年Graves病放射性碘治疗儿童和青少年Graves病的安全性和有效性已得到越来越多的认可。但由于儿童和青少年的甲状腺对辐射更为敏感，治疗剂量应适当减少，一般每克甲状腺组织的剂量不超过2.96MBq（80μCi）。治疗前应充分评估患者的病情和生长发育情况，与家长充分沟通，取得家长的理解和同意。治疗后应密切随访，监测甲状腺功能和生长发育情况。2.合并心脏病的Graves病对于合并甲亢性心脏病或其他心脏病的患者，放射性碘治疗前应积极控制心力衰竭、心律失常等心脏并发症。在治疗剂量的选择上，应根据患者的心脏功能和甲状腺情况综合考虑，避免因剂量过大导致甲状腺激素短期内大量释放而加重心脏负担。治疗后应加强心脏功能的监测和支持治疗。3.合并其他自身免