急性心肌梗死溶栓治疗诊疗指南及操作规范

急性心肌梗死溶栓治疗诊疗指南及操作规范急性心肌梗死溶栓治疗需严格遵循适应症与禁忌症评估，确保治疗安全性和有效性。适应症包括：症状发作12小时内（最佳3小时内），心电图相邻2个或以上导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现（或疑似新出现）的左束支传导阻滞（LBBB）；若症状超过12小时但仍有进行性缺血性胸痛且ST段持续抬高，或伴血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。禁忌症需严格排查，绝对禁忌症包括：活动性内出血（如消化道、呼吸道出血）；3个月内有缺血性脑卒中、颅内或椎管内手术史；已知颅内肿瘤或动静脉畸形；24周内有大手术、创伤史（尤其是头部外伤）或无法压迫的血管穿刺（如锁骨下/颈内静脉穿刺）；未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；出血性疾病或凝血功能障碍（如血小板＜100×10⁹/L，INR＞1.7）。相对禁忌症包括：24周内有内脏出血（如消化道溃疡出血）；无法压迫的血管穿刺后（如股动脉穿刺未完全止血）；妊娠或产后1周内；6个月内有缺血性脑卒中史；严重未控制的高血压（经降压治疗后仍＞160/100mmHg）；活动性消化性溃疡；近期（＜2周）接受过抗凝治疗（如华法林）；年龄＞75岁（需权衡风险获益）。溶栓前需完成快速评估：详细采集病史（症状起始时间、胸痛性质及缓解情况）、体格检查（重点监测血压、心率、呼吸、意识状态）；立即行12导联心电图（必要时加做V7V9、V3RV5R导联）；检测心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白、CKMB）、血常规、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D二聚体）、血型及交叉配血；建立至少2条静脉通道（一条用于溶栓药物输注，另一条用于补液或急救药物）；持续心电监护（监测ST段变化、心律失常），准备除颤仪、吸痰器及急救药品（如肾上腺素、胺碘酮、阿托品）。药物选择需根据指南推荐，优先选择特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rtPA）为首选，采用90分钟加速给药方案：首先15mg静脉推注（12分钟内完成），随后0.75mg/kg（最大50mg）在30分钟内静脉滴注，继以0.5mg/kg（最大35mg）在60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg（体重＜65kg者按实际体重计算）。瑞替普酶（rPA）为两次静脉推注，每次10U，间隔30分钟，每次推注时间2分钟。替奈普酶（TNKtPA）按体重调整剂量：体重＜60kg者30mg，6069kg者35mg，7079kg者40mg，8089kg者45mg，≥90kg者50mg，1次静脉推注（510分钟内完成）。非特异性药物尿激酶（UK）剂量为150万U，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）因抗原性问题（重复使用需间隔1年以上），剂量150万U，60分钟内静脉滴注。操作流程需严格控制时间，从患者到达医院至开始溶栓（D2B时间）应≤30分钟。给药前再次核对适应症与禁忌症，向患者及家属充分告知风险（如出血、再灌注心律失常）并签署知情同意书。溶栓药物输注过程中，需持续监测：每15分钟记录1次血压、心率、呼吸；每15分钟观察1次胸痛缓解程度（采用视觉模拟评分法评估）；持续心电监护，重点观察ST段回落（溶栓开始后2小时内每15分钟记录1次12导联心电图，之后每30分钟至6小时，6小时后每日常规记录）。溶栓后需立即评估再通效果，再通指标包括：①胸痛在2小时内明显缓解（评分降低≥50%）；②ST段在2小时内回落≥50%（以溶栓前抬高最显著的导联为参照）；③心肌酶峰值提前（CKMB在14小时内、肌钙蛋白在12小时内达峰）；④出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律、短暂室性心动过速、房室/束支传导阻滞突然改善或消失）。若上述指标满足2项或以上（需排除胸痛缓解与ST段回落同时出现的情况），判断为再通；若未达再通标准，需考虑补救性PCI（发病12小时内、仍有缺血症状或ST段持续抬高者）。并发症处理需快速响应。出血是最常见并发症，分为轻度（皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、痰中带血）、中度（呕血、黑便、肉眼血尿，血红蛋白下降2050g/L）、重度（颅内出血、腹膜后出血、心包积血，血红蛋白下降＞50g/L或需输血）。轻度出血可局部压迫止血，密切观察；中度出血需停用溶栓药物、抗血小板及抗凝药物（如阿司匹林、P2Y12抑制剂、肝素），监测血红蛋白及凝血功能，必要时输注新鲜冰冻血浆（FFP）200400ml；重度出血（尤其是颅内出血）需立即停止所有抗栓治疗，急查头颅CT，请神经外科会诊，输注血小板（1个治疗量）、FFP（1520ml/kg）及纤维蛋白原（目标≥1.5g/L），必要时使用氨甲环酸（首剂1g静脉注射，之后0.5g每8小时1次）。再灌注心律失常需及时识别，加速性室性自主心律（频率60120次/分）通常无需特殊处理；室性心动过速（频率＞120次/分伴血流动力学不稳定）需同步电复律（100200J）；心室颤动立即非同步电除颤（200360J）；缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）可静脉注射阿托品0.51mg（最大3mg），无效时考虑临时起搏。后续治疗需持续优化，溶栓后24小时内尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林负荷量300mg（之后100mg/日长期维持），联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg负荷量，之后90mg每日2次；或氯吡格雷300mg负荷量，之后75mg/日）。抗凝治疗根据溶栓药物调整：使用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶者，溶栓后需静脉注射普通肝素（5000U），继以10U/kg/h静脉滴注（维持APTT为对照值的1.52.0倍，持续48小时）；使用尿激酶或链激酶者，溶栓后可皮下注射低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg每12小时1次，年龄＞75岁者0.75mg/kg每12小时1次，肌酐清除率＜30ml/min者1mg/kg每日1次），疗程至少48小时（最长8天或至血运重建）。同时需规范使用他汀类药物（如瑞舒伐他汀20mg/日或阿托伐他汀4080mg/日）、β受体阻滞剂（无禁忌时起始美托洛尔2550mg每日2次，目标静息心率5560次/分）及ACEI/ARB（如卡托普利6.25mg起始，逐步增至目标剂量）。病情稳