脊柱外科腰椎间盘突出症椎间融合术诊疗指南及操作规范

脊柱外科腰椎间盘突出症椎间融合术诊疗指南及操作规范一、概述腰椎间盘突出症是引起腰痛和腿痛的常见原因，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症的重要手术方式之一，旨在通过融合相邻椎体来稳定脊柱、解除神经压迫，缓解疼痛并改善患者的功能。二、诊断（一）临床表现1.症状腰痛：是大多数患者最先出现的症状，疼痛范围主要是下腰部及腰骶部，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。坐骨神经痛：典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%的患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%24.4%。2.体征腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显。压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部处于强迫体位。直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常等。腰34突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰45突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧、足背感觉减退，踇趾背伸肌力常有减退。腰5骶1突出（骶1神经根受压）时，小腿后外侧、外踝附近及足外侧缘感觉减退，跟腱反射减弱或消失。（二）影像学检查1.X线平片：一般需拍摄正、侧位片，必要时加摄斜位片。X线片不能直接反映是否存在椎间盘突出，但可见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等退行性改变，是腰椎疾病的常规检查。2.CT检查：可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.MRI检查：无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘的横切位像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。三、手术适应证与禁忌证（一）适应证1.诊断明确，经严格非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。2.有马尾神经综合征或单根神经麻痹，出现大、小便功能障碍或下肢肌力明显减退者。3.中央型突出有脊髓压迫症者。4.腰椎间盘突出症合并腰椎不稳或腰椎滑脱者。（二）禁忌证1.存在重要脏器功能障碍，不能耐受手术者，如严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭等。2.有未控制的感染性疾病，如全身性感染、腰椎局部感染等。3.精神疾病患者不能配合手术及术后康复者。4.腰椎严重骨质疏松，无法进行内固定者。四、术前准备（一）患者评估1.全面的病史采集和体格检查，明确诊断和病情严重程度，评估患者的一般状况、合并症等。2.完善各项实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等，了解患者的基本生理状态。3.进行心肺功能评估，如心电图、胸部X线或CT、肺功能测定等，以评估患者对手术的耐受性。（二）影像学评估再次复习患者的X线、CT、MRI等影像学资料，明确病变节段、椎间盘突出的大小和位置、神经受压情况以及脊柱的稳定性等，制定个性化的手术方案。（三）医患沟通向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症及预后情况，取得患者及家属的理解和配合，并签署手术知情同意书。（四）术前准备1.皮肤准备：术前1天清洁手术区域皮肤，范围应包括整个腰部及双侧臀部、大腿上1/3。2.肠道准备：术前1天给予清淡饮食，术前晚可给予缓泻剂，以减少肠道内气体和粪便，便于手术操作。3.预防性抗生素应用：一般在术前0.52小时内静脉滴注第一代或第二代头孢菌素，以预防手术感染。五、手术操作规范（一）手术入路选择1.后路椎间融合术（PLIF）体位：患者取俯卧位，腹部悬空，以减少术中出血。切口：以病变椎间隙为中心，沿后正中线做纵行切口，长度根据病变节段多少而定，一般为812cm。显露：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿棘突两侧剥离骶棘肌，显露椎板及关节突关节。减压：咬除部分椎板及黄韧带，扩大神经根管，解除神经压迫。椎间盘切除：用椎板拉钩牵开硬膜囊和神经根，显露椎间盘，用髓核钳、刮匙等器械切除病变椎间盘组织，直至软骨终板。植骨融合：在椎间隙内植入自体骨或同种异体骨，也可使用椎间融合器，并在椎弓根处植入螺钉进行内固定，以增强脊柱的稳定性。2.经椎间孔入路椎间融合术（TLIF）体位和切口：同PLIF。显露：沿棘突旁向患侧剥离骶棘肌，显露关节突关节外侧缘。关节突关节处理：切除部分上关节突及关节突关节，扩大椎间孔，显露神经根和椎间盘。后续步骤：与PLIF相似，但TLIF对硬膜囊和神经根的牵拉较小，可减少神经损伤的风险。3.前路椎间融合术（ALIF）体位：患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高。切口：根据病变节段选择合适的腹部斜切口或横切口。显露：依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离腹肌，推开腹膜及腹腔脏器，显露椎体和椎间盘。椎间盘切除和植骨融合：切除病变椎间盘组织，植入自体骨或椎间融合器，必要时可使用前路钢板进行内固定。（二）手术注意事项1.手术操作应严格遵循无菌原则，避免感染。2.在显露和操作过程中，要注意保护神经、血管等重要结构，避免损伤。3.植骨融合时，要确保植骨材料的质量和植入位置的准确性，以提高融合率。4.内固定物的选择要根据患者的具体情况和手术方式合理选择，确保内固定的稳定性。六、术后处理（一）一般处理1.术后患者返回病房，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。2.密切观察患者的生命体征、伤口渗血情况及下肢感觉、运动功能变化，如有异常及时处理。3.保持伤口引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，一般术后2448小时引流量少于50ml时可拔除引流管。（二）康复训练1.早期康复：术后第1天可进行双下肢的肌肉等长收缩训练，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后23天可在佩戴腰围的保护下坐起，并逐渐进行床边站立、行走训练。2.中期康复：术后12周可增加腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，以增强腰背肌力量，维持脊柱的稳定性。3.后期康复：术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可逐渐增加活动量，如散步、游泳等。（三）并发症的观察与处理1.感染：术后密切观察患者的体温、伤口情况，如有发热、伤口红肿、疼痛等症状，应及时进行血常规、C反应蛋白等检查，如确诊为感染，应加强抗感染治疗，必要时进行伤口清创。2.神经损伤：术后要注意观察患者的下肢感觉、运动功能及大、小便情况，如出现下肢麻木、无力、疼痛加重或大、小便功能障碍等症状，应考虑神经损伤的可能，及时进行相关检查，并给予营养神经、脱水等治疗，必要时可能需要再次手术探查。3.融合失败：表现为术后腰痛持续不缓解或加重，影像学检查显示植骨未融合。对于融合失败的患者，可根据具体情况选择再次手术植骨融合。4.内固定松动或断裂：患者可能出现腰部疼痛或下肢症状复