抗凝药物术前停药指南

抗凝药物术前停药指南维生素K拮抗剂（如华法林）的术前管理需结合患者血栓风险、手术出血风险及国际标准化比值（INR）综合判断。对于高出血风险手术（如神经外科、脊柱手术、泌尿外科前列腺切除术等），通常需在术前5天停用华法林，停药期间每日监测INR，当INR≤1.5时可行手术；若停药5天后INR仍＞1.5，可口服小剂量维生素K（12mg）加速INR下降，但需注意维生素K可能影响术后抗凝重启的敏感性。对于中低出血风险手术（如白内障、皮肤浅表手术），若患者血栓风险较低（如CHA₂DS₂VASc评分男性≤1、女性≤2的非瓣膜性房颤），可提前34天停药，待INR≤1.8时手术；若血栓风险较高（如机械心脏瓣膜、近期静脉血栓栓塞症），需评估桥接治疗。直接口服抗凝药（DOACs）的停药时间需根据药物半衰期、肾功能及手术出血风险调整。达比加群（直接凝血酶抑制剂，半衰期1217小时）：肾功能正常（肌酐清除率CrCl≥50ml/min）时，高出血风险手术术前停药23天（4872小时），中低风险术前12天（2448小时）；CrCl3050ml/min时，高风险术前停药3天（72小时），中低风险术前2天（48小时）；CrCl＜30ml/min时，高风险术前停药5天（120小时），中低风险术前3天（72小时）。利伐沙班（Xa因子抑制剂，半衰期59小时）：CrCl≥50ml/min时，高风险术前停药2448小时，中低风险术前1224小时；CrCl3050ml/min时，高风险术前停药4872小时，中低风险术前2448小时；CrCl＜30ml/min时，高风险术前停药72小时以上，中低风险术前48小时以上。阿哌沙班（半衰期12小时）和艾多沙班（半衰期1014小时）的停药时间与利伐沙班类似，但阿哌沙班在CrCl＜25ml/min时需避免使用，艾多沙班在CrCl＜15ml/min时禁忌。普通肝素（UFH）半衰期短（0.52小时），通常术前46小时停用，停药后监测活化部分凝血活酶时间（APTT），APTT≤1.5倍正常值上限时可手术。低分子肝素（LMWH，如依诺肝素、达肝素）半衰期46小时，治疗剂量（如1mg/kgbid）需术前24小时停用；预防剂量（如40mgqd）术前12小时停用，停药后一般无需常规监测抗Xa因子活性，除非患者存在肾功能不全（CrCl＜30ml/min）或肥胖（体重＞120kg），此时需检测抗Xa因子水平，目标值＜0.2IU/ml。桥接治疗适用于停用维生素K拮抗剂期间血栓风险极高的患者（如机械二尖瓣置换术后、3个月内发生过静脉血栓栓塞症或缺血性卒中、CHA₂DS₂VASc评分≥5的房颤患者）。桥接方案通常为：停用华法林后，当INR≤2.0时开始使用治疗剂量LMWH（如依诺肝素1mg/kgbid）或静脉UFH（维持APTT1.52.5倍正常值）；术前24小时停用LMWH（预防剂量术前12小时停用），术前46小时停用UFH。DOACs因半衰期短、抗凝效果可预测，通常不推荐常规桥接，仅在血栓风险极高中权衡后谨慎使用。急诊手术时需快速逆转抗凝：华法林过量可用凝血酶原复合物（PCC，2550IU/kg）联合维生素K（510mg静注）；达比加群可使用依达赛珠单抗（5g静注）；Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）可使用AndexanetAlfa（根据药物类型调整剂量）；UFH过量用鱼精蛋白（1mg中和100IUUFH）；LMWH过量用鱼精蛋白（1mg中和100IULMWH，最多50mg）。术后抗凝重启时间需平衡出血与血栓风险。低出血风险手术（如皮肤、白内障手术）术后612小时可恢复预防剂量LMWH，2448小时恢复治疗剂量；中出血风险手术（如腹腔镜胆囊切除、骨科手术）术后2448小时评估无活动性出血后恢复；高出血风险手术（如神经外科、胃肠吻合术）延迟至术后4872小时，部分情况需延长至7天（如颅内出血、脊髓手术）。DOACs通常在术后2448小时恢复，具体时间需结合手术类型及止血情况。肾功能不全患者需特别调整：CrCl＜30ml/min时，DOACs需减少剂量或避免使用，停药时间延长；LMWH需根据抗Xa因子水平调整剂量（如依诺肝素0.5mg/kgqd）；UFH因不经肾排泄，可作为首选。肝功能不全（ChildPughB/C级）患者需注意华法林代谢减慢，INR波动大，DOACs中仅达比加群部分经肝代谢，需谨慎使用。特殊人群管理：孕妇需避免华法林（妊娠612周致畸），妊娠早期和晚期可