口腔科牙体缺损嵌体修复术诊疗指南及操作规范

口腔科牙体缺损嵌体修复术诊疗指南及操作规范一、概述牙体缺损是指由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常。嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体。与传统的补牙材料相比，嵌体能够更好地恢复牙齿的解剖形态，具有更高的耐磨性和抗折性，能长期维持牙齿的功能和美观，适用于牙体缺损范围较大，无法用充填材料直接修复的情况。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.牙体缺损范围较大当牙体发生龋坏、外伤等导致牙体组织缺损较大，剩余牙体组织不足以支持常规的充填修复时，如牙尖、边缘嵴等结构已有部分缺损，嵌体可以提供良好的力学支持，恢复牙齿的正常形态与功能。例如，磨牙的邻面龋累及牙合面，且龋洞较深、范围较广，采用嵌体修复能更好地恢复牙齿的咬合关系和邻接关系。2.咬合关系异常对于有牙尖异常磨损、咬合过紧等导致的牙体缺损，嵌体可以根据牙体和咬合的具体情况进行精确的设计和制作，调整咬合高度和形态，改善咬合关系。如患者存在个别牙的过度磨耗，导致咬合垂直距离降低，可通过制作嵌体来恢复适当的咬合高度。3.需要恢复牙齿邻接关系牙体缺损同时伴有邻接关系破坏的情况，嵌体能够精确地重建邻接面，防止食物嵌塞和邻牙移位。如邻面龋坏引起的邻接面破坏，嵌体可以恢复正常的邻接接触点和邻间隙，保持牙列的稳定性。4.美观要求较高对于一些对牙齿美观有较高要求的患者，尤其是前牙或前磨牙的缺损，嵌体可以根据患者牙齿的颜色进行个性化的配色，达到与天然牙几乎一致的美观效果。比如，瓷嵌体具有良好的美学性能，透明度和光泽度与天然牙相近，能够满足患者对美观的需求。（二）禁忌证1.牙体缺损范围过小如果牙体缺损范围较小，剩余牙体组织足以支持充填修复，且充填修复能够满足美观和功能要求时，不建议采用嵌体修复。因为嵌体修复相对复杂，费用较高，对于小范围缺损可能并非必要。2.牙体剩余组织抗力形差当牙体剩余组织过于薄弱，不足以提供足够的支持和固位时，如牙体因严重龋坏或磨耗导致牙壁过薄，在承受嵌体修复后的咀嚼压力时容易发生折裂，此时不适合做嵌体修复，应考虑其他修复方式，如全冠修复。3.患者口腔卫生状况差患者口腔卫生习惯不良，菌斑、牙石堆积严重，或患有严重的牙周炎等疾病，如果不进行有效的治疗和改善口腔卫生状况，在嵌体修复后容易导致继发龋、牙周炎症加重等问题，影响嵌体的使用寿命和口腔健康，因此这类患者在未解决口腔卫生问题前不宜进行嵌体修复。4.患者不能配合儿童或存在精神疾病等无法配合治疗操作的患者，由于嵌体修复需要多次就诊，治疗过程中需要患者保持相对稳定的状态，如果患者不能配合，会影响治疗的顺利进行和修复效果，不适宜进行嵌体修复。三、修复前准备（一）患者评估1.口腔检查全面检查患者口腔状况，包括牙体的色泽、形态、质地，有无龋病、牙髓炎、根尖周炎等病变，检查邻牙及对颌牙的情况，以及咬合关系。记录牙体缺损的部位、范围、程度，测量牙齿的近远中径、颊舌径、牙合龈高度等数据，为嵌体的设计和制作提供准确的依据。2.牙周状况评估检查牙龈的颜色、形态、质地，有无出血、肿胀等炎症表现，探测牙周袋深度，评估牙槽骨的吸收情况。如果存在牙周炎，应先进行系统的牙周治疗，待牙周炎症得到控制，牙周状况稳定后再进行嵌体修复。3.全身健康状况评估了解患者的全身健康状况，询问是否有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等系统性疾病，以及是否正在服用某些特殊药物（如抗凝药、免疫抑制剂等）。对于患有系统性疾病的患者，应在病情得到有效控制，且经相关科室医生评估可以耐受口腔治疗后再进行嵌体修复。4.患者需求和期望的沟通与患者充分沟通，了解其对修复效果的期望，包括功能和美观方面的要求。向患者介绍嵌体修复的优缺点、治疗过程、费用、可能出现的问题及预后等情况，使患者对治疗有全面的了解，并签署知情同意书。（二）牙体预备1.去净龋坏组织使用合适的牙科器械，如高速涡轮手机和裂钻，彻底去除牙体组织上的龋坏组织，直至健康的牙本质。对于可疑的龋坏组织，可以采用染色法或显微镜辅助检查，确保龋坏组织完全去除，防止继发龋的发生。2.制备洞形根据嵌体的类型和牙体缺损的情况制备合适的洞形。一般要求洞壁有一定的聚合度（通常为2°5°），以保证嵌体的顺利就位；洞缘应制备成斜面，斜面的宽度一般为0.51.0mm，目的是增加边缘的密合性和美观性；洞底应尽量平整，轴壁相互平行，以提高嵌体的固位和稳定性。对于边缘嵴、牙尖等结构的缺损，应根据牙齿的解剖形态进行适当的修整和预备，以恢复其正常的外形和功能。3.保护牙髓在牙体预备过程中，应注意避免对牙髓造成过度刺激。可采用喷水冷却的方法降低钻磨时产生的热量，选用合适的钻针减少对牙体组织的损伤。对于较深的洞形，可在洞底放置氢氧化钙等护髓材料，以保护牙髓组织。4.精修洞形使用细粒度的砂石或金刚砂车针精修洞形，去除洞壁上的倒凹、悬突和锐利边缘，使洞壁光滑平整，以利于嵌体的制作和就位。5.记录牙体预备情况在牙体预备完成后，应准确记录洞形的各项参数，如洞深、聚合度、洞壁厚度等，同时拍摄牙体预备后的口腔照片，为后续的模型制作和嵌体设计提供参考。（三）制取印模和模型1.选择合适的印模材料根据患者的口腔情况和临床需求选择合适的印模材料，常用的印模材料有藻酸盐印模材料、硅橡胶印模材料等。藻酸盐印模材料价格相对便宜，操作简单，但精度相对较低，适用于对精度要求不高的初步印模制取；硅橡胶印模材料精度高、弹性好、尺寸稳定，能够准确复制牙体和周围组织的形态，是嵌体修复制取印模的首选材料。2.制取印模在制取印模前，应先对患者的口腔进行清洁和干燥处理，去除口腔内的食物残渣和唾液。然后按照印模材料的使用说明进行调拌，将调拌好的印模材料放入合适的托盘内，轻柔地放入患者口中，使其准确覆盖牙体预备后的区域，等待印模材料凝固。在印模材料凝固过程中，应指导患者保持正确的体位和口腔姿势，避免移动。3.灌注模型印模制取完成后，应及时灌注模型。选用合适的石膏材料，按照规定的水粉比例进行调拌，将调拌好的石膏缓慢注入印模内，注意排出气泡，确保模型的准确性。灌注完成后，待石膏模型凝固后小心分离印模和模型，对模型进行修整和打磨，使其边缘整齐、表面光滑。如果需要制作对颌模型，也应按照同样的方法进行制取和灌注。（四）暂时修复体制作1.材料选择暂时修复体的材料应具有良好的生物相容性、足够的强度和一定的美观性。常用的暂时修复材料有丙烯酸树脂、自凝塑胶等。丙烯酸树脂暂时修复体硬度较高，耐磨性较好，颜色接近天然牙，是较为常用的材料；自凝塑胶操作简单，凝固较快，但强度相对较低，适用于短期使用。2.制作暂时修复体可以采用直接法或间接法制作暂时修复体。直接法是在患者口内直接制作暂时修复体，先将暂时修复材料调拌好，放置在牙体预备后的部位，按照牙齿的外形进行塑形，待材料凝固后进行修整和打磨。间接法是先在模型上制作暂时修复体的阴模，然后将暂时修复材料注入阴模内，在患者口内试戴、调整和粘接。无论采用哪种方法，都应确保暂时修复体能够准确覆盖牙体预备后的区域，有合适的外形和咬合关系，边缘密合，不刺激牙龈组织。3.暂时修复体的粘接选择合适的暂时粘接剂，如丁香油氧化锌水门汀、树脂粘接剂等，将暂时修复体粘接在牙体上。粘接时应注意将暂时修复体就位准确，去除多余的粘接剂，调整咬合关系，使其在患者佩戴暂时修复体期间能够正常行使功能，同时保护牙髓和牙体组织。四、嵌体制作（一）材料选择1.合金材料常用的合金材料有贵金属合金和非贵金属合金。贵金属合金具有良好的生物相容性、耐腐蚀性和力学性能，边缘密合性好，能够承受较大的咀嚼力，是后牙嵌体修复的常用材料之一。非贵金属合金价格相对较低，但生物相容性和耐腐蚀性可能稍逊于贵金属合金，在选择时应根据患者的需求和经济状况综合考虑。2.陶瓷材料陶瓷材料具有良好的美观性，与天然牙的色泽和透明度相近，能够达到理想的美学效果，尤其适用于前牙和前磨牙的嵌体修复。常见的陶瓷材料有全瓷、铸瓷等。全瓷嵌体强度较高，耐磨性好，生物相容性佳；铸瓷嵌体美观性好，但强度相对较低，适用于受力较小的部位。3.复合树脂材料复合树脂材料具有一定的美观性和可塑性，操作相对简单，价格适中。但与合金和陶瓷材料相比，其耐磨性和抗折性相对较差，常用于对美观要求较高、牙体缺损较小且受力不大的情况。（二）制作工艺1.传统铸造工艺（以合金嵌体为例）模型处理：将制取好的工作模型进行清洁、干燥和表面处理，在模型表面涂布分离剂，以便后续嵌体的分离。蜡型制作：使用铸造蜡在模型上制作嵌体的蜡型，按照牙齿的解剖形态和咬合关系进行精细雕刻，确保蜡型的外形、厚度和边缘适合。在制作过程中，要注意蜡型的厚度均匀，避免出现过薄或过厚的情况，同时要保证蜡型与模型之间的密合度。包埋：将制作好的蜡型从模型上取下，固定在铸道上，然后放入包埋盒中，用合适的包埋材料进行包埋。包埋过程中要注意排除气泡，确保包埋材料完全覆盖蜡型。铸造：将包埋好的铸型放入高温炉中进行焙烧，使蜡型融化挥发，形成铸腔。然后将熔化的合金材料注入铸腔中，待合金冷却凝固后，去除包埋材料，取出铸造好的嵌体。打磨和抛光：对铸造好的嵌体进行打磨和抛光处理，去除表面的毛刺和杂质，使其表面光滑，边缘整齐，以提高嵌体的美观性和舒适度。2.计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）工艺（以陶瓷嵌体为例）数据采集：使用口腔扫描仪对患者牙体预备后的模型或口内情况进行扫描，获取牙齿的三维数据信息。扫描过程快速、准确，能够清晰地捕捉牙齿的形态和结构。设计嵌体：将扫描得到的三维数据传输到计算机辅助设计软件中，医生根据患者的牙齿解剖形态、咬合关系和修复需求，在软件上进行嵌体的设计。设计过程中可以对嵌体的外形、厚度、边缘等进行精确调整，确保嵌体的设计符合临床要求。制作嵌体：将设计好的嵌体数据传输到计算机辅助制造设备（如数控机床）中，设备根据数据信息自动切割陶瓷材料，制作出嵌体。这种制作方式精度高、效率快，能够保证嵌体的质量和准确性。后期处理：对制作好的陶瓷嵌体进行打磨、上釉等后期处理，使其表面光滑，色泽美观，同时提高嵌体的耐磨性和抗污性。五、嵌体试戴与粘接（一）试戴1.检查嵌体的完整性和适合性将制作好的嵌体小心地放入患者口内的预备牙上，检查嵌体的完整性，有无裂纹、缺损等情况。观察嵌体与牙体组织的贴合程度，检查边缘是否密合，有无明显的缝隙或台阶。一般要求嵌体边缘与牙体组织的间隙不超过50μm，以防止食物残渣和细菌的侵入，减少继发龋的发生。2.检查咬合关系让患者轻轻咬合，检查嵌体的咬合情况。用咬合纸检查嵌体与对颌牙的接触点和接触面积，判断咬合是否均匀，有无早接触或咬合高点。如果发现有咬合问题，应使用合适的磨具对嵌体进行适当的调磨，直至咬合关系恢复正常。调磨时要注意避免过度磨除嵌体材料，以免影响嵌体的强度和使用寿命。3.检查邻接关系使用牙线检查嵌体与邻牙的邻接关系，判断邻接是否紧密、合适。合适的邻接关系应能够防止食物嵌塞，同时又不会对邻牙造成过大的压力。如果邻接关系过松或过紧，应进行相应的调整，如通过打磨或添加少量的修补材料等方法来改善邻接关系。4.患者反馈在试戴过程中，要询问患者的感受，了解是否有异物感、疼痛等不适症状。如果患者有明显的不适，应及时查找原因并进行处理，确保患者在嵌体试戴时能够感到舒适。（二）粘接1.牙体表面处理在粘接嵌体前，需要对牙体表面进行清洁和处理。首先用牙科专用清洁剂去除牙体表面的污垢、菌斑和唾液等，然后使用酸蚀剂对牙体表面进行酸蚀处理，一般磷酸酸蚀剂的酸蚀时间为1530秒，使牙体表面形成微小的孔隙，增加粘接面积。酸蚀后用清水彻底冲洗干净，并吹干牙体表面。接下来，涂布粘接剂，按照粘接剂的使用说明进行操作，均匀涂抹并轻轻吹干。2.嵌体表面处理根据嵌体材料的不同，对嵌体表面进行相应的处理。对于合金嵌体，可使用喷砂或酸蚀等方法增加表面粗糙度，提高粘接强度。对于陶瓷嵌体，一般需要使用氢氟酸进行酸蚀处理23分钟，然后冲洗、干燥，再涂布硅烷偶联剂，以增强陶瓷与粘接剂之间的结合力。3.选择合适的粘接剂根据嵌体材料和临床情况选择合适的粘接剂，常用的粘接剂有树脂粘接剂、玻璃离子粘接剂等。树脂粘接剂粘接强度高，美观性好，是嵌体粘接的常用材料；玻璃离子粘接剂具有一定的释氟能力，对牙齿有一定的防龋作用，适用于某些特定情况，如对美观要求不高或牙体预备较浅的情况。4.粘接操作将选好的粘接剂调拌均匀，涂布在嵌体的粘接面上，然后将嵌体准确地就位在预备牙上，轻压嵌体，挤出多余的粘接剂。使用棉花或小探针及时去除多余的粘接剂，避免粘接剂残留刺激牙龈组织。在粘接过程中，要注意保持嵌体的位置稳定，避免移动。5.固化粘接剂根据粘接剂的类型，采用合适的固化方法。对于光固化粘接剂，使用光固化灯按照规定的时间和距离进行照射固化；对于化学固化粘接剂，等待其自行固化。固化完成后，再次检查咬合关系和邻接关系，如有必要可进行进一步的调整和打磨。六、术后医嘱与随访（