口腔科阻生智齿拔除术诊疗指南及操作规范

口腔科阻生智齿拔除术诊疗指南及操作规范一、诊疗指南（一）适应证1.反复引起冠周炎阻生智齿牙冠周围软组织与牙齿之间形成盲袋，易积存食物残渣和细菌，当全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强时，就会引起冠周炎急性发作。若智齿冠周炎频繁发作，严重影响患者生活质量，如多次出现局部肿胀、疼痛，影响咀嚼、吞咽，甚至导致张口受限等情况，应考虑拔除。2.本身有龋坏或引起邻牙病变智齿由于位置靠后，难以清洁，容易发生龋坏。当龋坏较深，累及牙髓，引起牙髓炎产生剧烈疼痛，或无法进行有效的修复治疗时，需要拔除。此外，阻生智齿可能会顶坏邻牙，导致邻牙远中颈部龋坏、牙根吸收等，为保护邻牙，应及时拔除阻生智齿。3.正畸治疗需要在正畸治疗中，为了排齐牙齿、提供足够的间隙或调整咬合关系，有时需要拔除阻生智齿。例如，当牙列拥挤，智齿萌出可能会进一步加重拥挤情况，影响正畸治疗效果时，会建议拔除。4.可能成为颞下颌关节紊乱病诱因部分阻生智齿的存在可能会影响下颌骨的运动，导致咬合关系紊乱，进而成为颞下颌关节紊乱病的诱因。当通过临床检查、影像学检查等综合判断，认为阻生智齿与颞下颌关节紊乱病的发生或加重有关时，可考虑拔除。5.怀疑为病灶牙当阻生智齿周围存在慢性炎症，且可能是引起身体其他部位疾病的病灶时，如引起不明原因的低热、关节炎、心内膜炎等，在排除其他病因后，可考虑拔除智齿以去除病灶。（二）禁忌证1.全身性疾病心血管系统疾病：如未控制的高血压（血压高于180/100mmHg），拔牙可能导致血压进一步升高，增加心脑血管意外的风险；近期发生过心肌梗死（6个月内）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭等患者，拔牙可能诱发病情加重。血液系统疾病：如贫血患者，血红蛋白低于80g/L时，拔牙后创口愈合可能受影响，且容易发生感染；白血病患者，由于白细胞异常，凝血功能和免疫功能均有障碍，拔牙可能导致严重出血和感染；血小板减少性紫癜患者，血小板计数过低时，拔牙后出血不易止住。内分泌系统疾病：未控制的糖尿病患者，血糖过高，拔牙后创口愈合缓慢，且容易发生感染；甲状腺功能亢进患者，基础代谢率高，拔牙可能诱发甲状腺危象。其他：如严重的肝、肾功能损害患者，身体代谢和解毒功能下降，拔牙可能加重肝肾负担；急性传染病期间，患者身体抵抗力下降，拔牙可能导致感染扩散。2.局部因素智齿周围存在急性炎症：如智齿冠周炎急性期，此时拔牙可能导致炎症扩散，应先进行消炎治疗，待炎症缓解后再拔牙。口腔黏膜疾病：如口腔黏膜处于急性感染期，拔牙可能会加重黏膜损伤和感染。邻牙情况：如果邻牙存在严重的牙周炎，牙齿松动明显，拔除阻生智齿可能会导致邻牙进一步松动甚至脱落，需要谨慎评估。（三）术前检查1.病史采集详细询问患者的全身健康状况，包括是否有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、药物过敏史等。了解患者的月经史，女性患者经期一般不宜拔牙。询问患者是否正在服用某些药物，如抗凝药、降压药、降糖药等，因为这些药物可能会影响拔牙的安全性和术后愈合。同时，了解患者的吸烟、饮酒习惯等。2.口腔检查口外检查：观察面部是否对称，有无肿胀、压痛，颞下颌关节活动是否正常，开口度和开口型是否正常等。口内检查：检查智齿的萌出情况，包括智齿的位置、方向、牙冠形态、有无龋坏、牙周状况等。检查邻牙的情况，如邻牙的健康状况、有无松动等。同时，检查口腔黏膜的情况，有无破损、炎症等。3.影像学检查X线片：常用的有根尖片和全景片。根尖片可以清晰显示智齿的牙冠、牙根形态，以及与邻牙的关系，但显示范围有限。全景片可以同时显示全口牙齿的情况，包括智齿的位置、与周围组织的关系，如与下颌神经管、上颌窦的距离等，对判断拔牙的难度和风险有重要意义。CT检查：对于一些复杂的阻生智齿，如低位阻生、与重要解剖结构关系密切等情况，CT检查可以提供更详细的三维信息，有助于准确判断智齿的位置、牙根形态以及与周围组织的精确关系，制定更合理的拔牙方案。（四）术前准备1.患者准备向患者及家属详细解释拔牙的必要性、过程、可能出现的并发症及术后注意事项，以取得患者的理解和配合。患者应在拔牙前保持良好的口腔卫生，刷牙、漱口。避免空腹拔牙，以免因紧张、疼痛等因素导致低血糖反应。2.器械准备准备合适的拔牙器械，如牙挺、牙钳、手术刀、骨凿、锤子、刮匙等。器械应严格消毒，防止交叉感染。3.药物准备准备局部麻醉药，如利多卡因、阿替卡因等，根据患者情况选择合适的麻醉药物和剂量。同时，准备消毒药物，如碘伏等，以及术后可能需要的抗生素、止痛药等。二、操作规范（一）麻醉1.麻醉方法选择根据智齿的位置、拔牙的难度和患者的情况选择合适的麻醉方法。常用的麻醉方法有局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。局部浸润麻醉：适用于位置较浅、牙根较短的智齿。将麻醉药物注射到智齿周围的组织内，使局部组织麻醉。神经阻滞麻醉：适用于位置较深、牙根较长或拔除难度较大的智齿。通过将麻醉药物注射到神经干周围，阻断神经传导，使相应区域麻醉。如下牙槽神经阻滞麻醉、颊神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉等。2.麻醉操作要点严格遵守无菌操作原则，注射部位应严格消毒。准确掌握注射部位和深度，避免损伤重要的血管、神经等结构。注射前应回抽，确认无回血后再缓慢注射麻醉药物，防止将麻醉药物注入血管内引起中毒反应。观察患者的反应，如有无头晕、心慌、面色苍白等不适症状，及时处理。（二）拔牙操作步骤1.分离牙龈用牙龈分离器沿牙颈部将牙龈从牙面分离，避免在拔牙过程中撕裂牙龈导致出血。分离时应动作轻柔，尽量完整地分离牙龈。2.挺松牙齿对于较难拔除的智齿，先用牙挺将牙齿挺松。选择合适的牙挺，将牙挺插入智齿的近中颊侧或舌侧牙周间隙，以牙槽骨为支点，利用杠杆原理将牙齿挺松。在挺松过程中，要注意用力方向和力度，避免损伤邻牙和周围组织。3.拔除牙齿当牙齿挺松后，根据智齿的情况选择合适的牙钳。将牙钳正确地夹持在智齿的牙冠上，夹紧后，按照牙齿的生理脱位方向，缓慢用力将牙齿拔除。对于一些复杂的阻生智齿，可能需要采用分牙、去骨等方法。分牙：使用高速涡轮机或骨凿将智齿分割成若干部分，分别拔除，以减小拔牙阻力。分牙时要注意保护周围组织，避免损伤邻牙和下颌神经管等重要结构。去骨：当智齿被骨组织包绕较多，无法直接拔除时，需要去除部分牙槽骨。使用骨凿或高速涡轮机去除适量的骨组织，暴露智齿，然后再进行拔除。去骨时要注意控制深度和范围，避免过度去骨导致术后愈合不良。4.拔牙创口处理牙齿拔除后，用刮匙清理拔牙创口，去除牙槽窝内的肉芽组织、碎牙片等，使牙槽窝内充满新鲜血液。然后，用手指或棉球压迫牙槽窝两侧的牙槽骨，使其复位，减小创口面积。最后，在拔牙创口上放置消毒棉球，嘱患者咬紧，压迫止血。（三）术后处理1.医嘱向患者及家属详细交代术后注意事项：咬紧棉球30分钟后吐出，不要过早或过晚吐出，过早吐出可能导致出血，过晚吐出可能影响创口愈合。拔牙后24小时内不要刷牙、漱口，以免破坏创口内的血凝块，引起出血。拔牙后2小时可以进食，宜进食温凉、柔软的食物，避免用拔牙侧咀嚼，不要吃辛辣、刺激性食物。拔牙后可能会出现轻微的疼痛和肿胀，属于正常现象。