狼疮性肾炎的活动期治疗及缓解期维持治疗诊疗指南及操作规范

狼疮性肾炎的活动期治疗及缓解期维持治疗诊疗指南及操作规范狼疮性肾炎（LN）活动期治疗以诱导缓解为核心目标，需结合病理类型（ISN/RPS分型）、临床活动度及患者个体情况制定方案。活动期通常指存在明显肾小球炎症（如III/IV型）或合并V型（膜性肾病）伴活动性病变，表现为尿蛋白定量＞1g/24h、血肌酐升高、补体降低、抗dsDNA抗体阳性及肾活检活动指数（AI）≥4分。一、活动期诱导治疗1.基础治疗所有患者均需联合羟氯喹（HCQ），剂量200400mg/d（≤5mg/kg/d），需监测眼底（每12年）及心电图（QT间期）。HCQ可降低疾病活动度、减少复发并改善生存率，妊娠及哺乳期可安全使用。2.免疫抑制方案选择（1）III/IV型或III+V/IV+V型（增生性LN）：首选方案：糖皮质激素（GC）联合吗替麦考酚酯（MMF）。GC起始剂量为泼尼松0.51mg/kg/d（最大60mg/d），46周后每2周减510mg，至20mg/d后每4周减2.55mg，36个月内减至57.5mg/d维持。MMF剂量12g/d（分2次口服），体重＞60kg者推荐2g/d，疗程至少6个月。替代方案：GC联合环磷酰胺（CTX）。CTX可选择静脉冲击（0.51g/m²体表面积，每月1次，共6次）或口服（0.52mg/kg/d，疗程3个月）。静脉冲击需监测血白细胞（≥3×10⁹/L），并予美司钠预防出血性膀胱炎。CTX累积剂量需＜12g以降低性腺毒性（尤其女性≤35岁、男性≤45岁）。难治性或复发患者：可加用生物制剂。利妥昔单抗（RTX）推荐375mg/m²每周1次×4次，或1000mg静脉滴注×2次（间隔2周），需监测CD19+B细胞计数及感染风险。贝利尤单抗（Belimumab）10mg/kg静脉滴注（第0、2、4周，之后每4周1次）可用于抗dsDNA阳性患者。（2）V型（膜性LN）：尿蛋白＞3.5g/24h或伴肾功能损伤时，治疗同增生性LN；尿蛋白13.5g/24h且肾功能稳定者，可先予GC（0.5mg/kg/d）联合ACEI/ARB，36个月无缓解则加用MMF（12g/d）或CTX（口服0.51mg/kg/d，疗程6个月）。（3）VI型（硬化性LN）：以支持治疗为主，GC小剂量（≤10mg/d）维持，避免强效免疫抑制。3.支持治疗降压：目标血压＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB（如缬沙坦80160mg/d、贝那普利520mg/d），需监测血肌酐（升高＞30%需停药）及血钾（＞5.0mmol/L需调整）。抗凝：尿蛋白＞3.5g/24h或抗磷脂抗体阳性者，予低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）或华法林（INR23）；无高凝状态者无需常规抗凝。降脂：LDLC目标＜100mg/dl（极高危者＜70mg/dl），首选他汀类（如阿托伐他汀1020mg/d），监测肌酶及肝功能。代谢管理：GC治疗期间监测血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），必要时加用二甲双胍或胰岛素；补充钙剂（10001500mg/d）及维生素D（8001000IU/d）预防骨质疏松。二、缓解期维持治疗缓解定义为尿蛋白/肌酐比（UPCR）＜0.5g/g（或尿蛋白＜0.5g/24h）、血肌酐稳定（较基线升高＜20%）、补体正常、抗dsDNA阴性且无肾外活动证据（如皮疹、关节炎）。维持治疗需至少2年，部分患者需长期维持。1.药物调整免疫抑制剂：MMF为首选维持药物，剂量减至0.51.5g/d（分2次）；不能耐受MMF者换用硫唑嘌呤（AZA）12mg/kg/d（需检测TPMT基因，缺陷者禁用）。CTX诱导者完成6次冲击后，可序贯MMF或AZA维持。GC：逐步减至57.5mg/d（泼尼松等效剂量），若维持缓解＞1年且无活动证据，可尝试进一步减至2.55mg/d或停用。生物制剂：贝利尤单抗可延长维持缓解时间，推荐每4周1次静脉维持；RTX诱导缓解者，每612个月检测CD19+B细胞，若＞2%或复发时重复治疗。2.监测与随访实验室检查：每13个月检测UPCR、血肌酐、血常规、补体C3/C4、抗dsDNA抗体；每612个月评估肾功能（eGFR）及尿沉渣。肾活检：治疗6个月无缓解（UPCR无下降或升高、血肌酐持续上升）或复发时需重复肾活检，明确是否存在慢性病变（如肾小球硬化、间质纤维化）调整方案。并发症管理：长期GC治疗需监测骨密度（每12年），必要时加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）；免疫抑制患者需接种灭活疫苗（如流感、肺炎疫苗），避免活疫苗。三、特殊人群处理儿童LN：诱导方案同成人，CTX需限制累积剂量（＜150mg/kg）以减少性腺损伤；MMF剂量按体表面积调整（600mg/m²，2次/d，最大2g/d）。妊娠LN：备孕前3个月停用MMF、CTX及来氟米特，换用AZA（≤2mg/kg/d）；孕期GC维持≤10mg/d（泼尼松等效），HCQ可全程使用；出现活动时予静脉甲泼尼龙（0.51g/d×3d），避免使用RTX及贝利尤单抗（妊娠B类）。老年LN：药物剂量需减半（如MMF0.51g/d），优先选择低毒性方案（GC+M